 定义 放射性肠炎是由辐射事故或者是恶性肿瘤患者经放射治疗引起的肠道并发症，分别可累及空肠、回肠、结肠和直肠，早期可出现肠上皮破坏及功能失调，晚期呈现粘膜溃疡，间质纤维增生等病变。据报道，70% 的盆腔放疗患者肠道出现炎症症状，其中 50% 发展成为慢性肠道疾病。 组织病理学表现 ①急性期损伤 ： 由放射线直接引起肠黏膜 上皮细胞的再生障碍而导致的肠壁损伤，有丝分裂越活跃的细胞表现越明显 。 ②亚急性期损伤 ：亚急性期损伤发生在放疗后2-12个月 。 此时肠粘膜已有不同程度的愈合。 ③慢性期损伤： 慢性期发生在放疗一年后。 临床危险因素 患者因素： 放疗合并有高血压、糖尿病、心血管疾病与放疗后发生放射性肠炎之间存在显著正相关，其原因与糖尿病、高血压引起肠道微血管的改变有关。 高龄、女性、低体重指数导致该部分患者下垂至盆腔的小肠较多，这些病人接受盆腔放疗，发生小肠损伤的危险性增高 。 既往手术会增加慢性放射性肠炎的发生率，对此通常的解释是手术后粘连可将部分肠管固定而接受了过量放射线的照射，而不同的病种选择不同的手术方式对肠道术后粘连的部位导致放射性肠炎也有相关性。 不同部位的肠道对放射的敏感性不同：其敏感性的强弱排序为：直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠 。 同步放化疗对周围正常组织的损伤作用也加重。多种化疗药物具有这种作用，包括氟尿嘧啶、放线菌素、甲氨喋呤及阿霉素等。 饮食调理和营养支持在放射性肠炎的治疗中具有重要地位。研究证实放射治疗前就存在肠道菌群失调的患者在接受放射治疗后发生的急慢性放射性肠损伤可能更加严重 。治疗前患者肠道微生物菌群的组成异常可能是放射后急性腹泻发生的重要决定因素之一 。 剂量学因素 V70>25%与肠道 症状有关,如 ： 便失 禁 ， 直肠出血和肠道急症 。用 Ｖ70>25%评价治疗计划具有非常重要的意义。 直肠接受60G的照射体积经常与直肠2级损伤及直肠出血相关。 急性放化疗时化疗药物可能会提高急性肠损伤的几率，化疗药物对慢性肠损伤的影响还需进一步研究。 治疗前的肿瘤体积是影响急性放射性肠炎严 重程度的唯一的预后因素。 小肠接受 ≥ 5-50Gy剂量照射的体积 V5-V50 均与急性胃肠道不良反应显著相关。 小肠接受≥ 45Gy剂量照射的体积 K；与≥ 2 级急性胃肠道（GI）的不良反应显著相关，并发现小肠V45每减少 100 cm3，不良反应的发生率可降低约 50％。 小肠接受≥ 65Gy剂量照射的体积 k 的增大而增加；而且发现放疗中出现过急性肠道不良反应的患者，慢性肠道不良反应也易出现。 小肠 V20-60 、D2cc、D5cc 与≥２ 级急性放射性肠道损伤的发生相关。多因素分析发现小肠的 V20、V55 是≥２级急性放射性肠道损伤发生的独立影响因素。 分子生物学 放射性肠炎病理生理过程具有 5 个相互重叠的阶段：起始阶段、信号产生阶段、信号传递和放大阶段、溃疡形成阶段和愈合阶段。每个阶段涉及不同的分子机制。 临床表现 直肠急性损伤：发生在放疗中或放疗后 ， 常在放疗开始后3~4周达到高峰，然后逐渐消 退。 典型的表现有软便和腹泻， 伴有腹痛 ， 肠痉挛和大便次数增 多 。 晚期损伤：通常在放疗3~4年之内临床表现 比 较明显 。包括狭窄，直肠顺应性及存储容量的减少及大小便次数增 多 。肛门肌肉损伤可导致大便失禁或狭窄 。这些疾病可能会严重影响患者生活质量。除直肠反应外，盆腔 的疼痛不适 、尿失禁也时有发 生。 预防和治疗 药物治疗： 1 肠道益生菌制剂 益生菌是一种活菌制剂，直接或间接作用于肠上皮，能改善肠道菌群，增强肠道屏障功能及调节免疫系统，缓解腹泻等症状。放疗期间预防性使用口服益生菌能有效降低放射性肠炎及腹泻的发生率。 2 放射防护剂 氨磷汀是目前较受关注的放射防护剂，它是有机硫代磷酸化 合物，在体内脱磷酸化 转变成代谢 产物WR-1065，其可以清除放化疗引起的氧自由基从而起到保护作用。
放疗前皮下注射氨磷汀能有效降低急性放射性结肠炎的发生，其认为在放疗中预防性使用氨磷汀能保护急性肠黏膜的放疗损伤。 3 氨基水杨酸类药物 氨基水杨酸盐是一种富含 5－氨基水杨酸（5－ASA）的化合物，其中 5－ASA 在肠道内发挥局部黏膜抗炎作用。 ①柳氮磺胺吡啶：放疗期间口服柳氮磺胺吡啶能减少急性放射性肠炎的发生。 ②巴柳氮：经口服后在结肠微生物的作用下释放出 5-ASA 和 4-氨基苯甲酰-β-丙氨酸。 巴柳氮能有效降低放疗患者的直肠乙状结肠炎的发生率。 但多项研究表明美沙拉嗪在放疗中不仅不会起到预防放射性肠道损伤的作用，反而会引起更严重的副反应，故目前美沙拉嗪禁止用作放疗保护剂。 4 肠黏膜保护剂 蒙脱石散能促进肠道黏膜上皮细胞修复，减轻放疗引起的肠上皮细胞损伤，调节肠道菌群，提高肠道局部免疫和止血作用。 硫糖铝在肠道黏膜表面形成一层保护膜，促进肠道黏膜血管生成从而促进肠道黏膜愈合。 但也有实验认为放疗期间使用硫糖铝不但不能预防放射性肠炎，反而会使肠道反应加重。 5 谷氨酰胺 谷氨酰胺是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，是肠道上皮细胞生长、增殖、分化的重要能源物质，能维持肠道黏膜上皮结构的完整性。 当体内缺乏谷氨酰胺时，会使肠道黏膜萎缩、通透性增加、肠道免疫功能受损。 6 生长抑素 在放射性肠炎的应用中，生长抑素通过减少消化液的分泌和丢失，保持内稳态，减轻肠道的负荷，减轻了局部炎症反应，加快组织的愈合，对放射性肠炎引起的出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻亦有明显的效果。 7 黄连素 黄连素的有效成分为小檗碱，大量临床研究证明黄连素能抑制多种病原微生物，动物实验发现其还具有拮抗平滑肌细胞通道的作用，通过抑制钙内流，松弛肠道平滑肌，起到缓解腹痛的作用。 营养支持治疗 营养支持在放射性肠炎的治疗中非常重要，可分为肠外营养、肠内营养。 当出现严重腹泻、消化道出血、肠梗阻、肠瘘等症状时，往往需要禁食和充足的肠外营养支持，这有利于肠道恢复，同时能提供患者必需的能量需要。 高压氧治疗 高压氧对放射性肠道损伤有较好的疗效，作用机制是刺激局部放射损伤区域的血管生成，增加该部位肠道的供氧，从而促进损伤组织恢复。 干细胞移植 间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一种成体干细胞，有强大的自我复制能力和多向分化潜能，同时具有免疫调节功能。 近年来已有学者报道移植自体或异体的间充质干细胞用来治疗炎症性肠病安全有效。 评价指标 治愈：患者的腹泻、下腹痛症状消失，肉眼血便消失，大便潜血试验结果为（-）； 好转：患者的腹痛症状消失，偶有排便下坠感，肉眼血便消失，大便潜血试验结果为（+）或（++）； 无效：患者的腹泻、下腹痛症状有所缓解，对血便进行肉眼观察，发现没有消失，大便潜血试验（+++）。 |
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