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个体化血流动力学管理 第二部分 浙江省诸暨市人民医院重症医学科 朱寅南 译 个体化心排量和氧输送目标 除了灌注压，优化氧输送是血流动力学治疗策略的核心（图1）。 在手术室或ICU不同时间点测得的血流动力学各种变量值一直用于指导血流动力学治疗（图2）。历史上，这领域的先驱Shoemaker 首次提出和系统研究“目标导向治疗”。他观察了高危手术生存者的氧输送和心排量比死亡患者高，用这种“超常心肺模式”在危重病人中进行目标治疗（图3）。然而，后来几个研究都否认了这个方法的好处，包括由Hayes和Gattinoni领衔的有名研究。 应用功能性检测和心脏前负荷参数动态变化来评估容量反应，以此为基础的功能血流动力学监测，已经为个性化血流动力管理迈出了一步（图3）。为了应用功能性血流动力学监测，推荐高级血流动力学监测，优化高危手术病人和危重病人的心血管动力。基于功能性和高级血流动力学监测的流程化管理，几个研究显示已经改善病人预后，包括心脏手术病人和非心脏手术病人。 在腹部大手术病人中进行的随机对照OPTIMISE试验，旨在通过反复液体冲击试验和使用多培沙明来优化每搏量，结果显示CO导向的血流动力学治疗流程没有改善病人预后。需要注意的是，在所有研究组的病人，充分使用心脏前负荷储备（也就是输液治疗观察每搏量增加直到病人没有液体反应性）,和通过使用固定剂量的多培沙明，不管实际每搏量, 这流程使得血流最大化而不是个体最优化。 一个有关腹部大手术病人的多中心随机对照试验，手术切口前（全麻诱导后）评估的脉压变异，通过使用非校正的脉搏轮廓分析，取得个体化理想心排量。使用这个基础心排量和MAP来指导围手术期液体和血管活性药的治疗，与对照组比较，降低了术后的并发症。 然而，麻醉诱导后血流动力学变量的基础值可能不同于诱导前基础值或病人正常值（图2）。 因此，在一个多中心随机双盲对照试验，对象187例择期大手术病人，在麻醉诱导前，用锂稀释校正脉冲轮廓分析用来评估CO和氧输送，测得的数值用作术后优化血流动力学的目标。为测得诱导前基础值，麻醉前桡动脉置管。研究组用液体和多巴酚丁胺实现术后6小时目标（不是术中）。有趣的是，尽管早期并发症发病率（主要终点）没有明显的影响（也许部分是因为对照组的大多数病人也实现了术前氧输送目标），预先设定的二次分析显示，在术后完成术前氧输送目标的二组病人与其他病人相比，发病率低。作者总结认为，术后期间实现麻醉诱导前个体氧输送基础值的目标，与并发症减少相关，尽管这不受以氧输送为目标的血流动力学治疗方案的影响。 使用完全无创的新技术，可在麻醉诱导和手术之前测定病人CO和氧输送的正常值（图2），例如在参访术前评估室时，或在普通病房手术前的几天里。试验性单中心随机对照研究的结果不久将公布，此研究用病人CO基础正常值（手术前一天用无创脉搏轮廓分析法测定）作为术中个体化血流动力学管理的目标。 因为ICU的危重病人无法估测血流动力学变量的基础值，所以ICU个体化血流动力学管理比围手术相关科室更具有挑战性。 River等有关脓毒性休克病人的研究，观察CVP、平均动脉压和中心静脉氧饱和度，以群体为基础的这些变量的“正常值”设定为复苏目标，结果显示明显改善病人的预后。近来，这个固定的程序式的方法受到三个多中心随机对照研究的挑战，这些研究显示，与平常治疗方法相比，此策略对病人预后没有影响，尽管，不得不提到的是这些研究的大多数病人基础中心静脉氧饱和度正常。 其他研究显示，在ICU循环休克病人的复苏中，使用先进的跨肺热稀释法测量相应的变量值，但又设置以群体为基础的固定“正常值”为治疗目标，指责为使用 “非生理性”目标值（图2），反复受到批评。 为了个性化液体复苏，提议在ICU循环休克病人中，使用动态心脏前负荷变量和功能性试验来评估液体反应性，目的是评估病人是否前负荷依赖。然而，以评估液体反应性为基础的复苏策略的有关研究，已经显示出矛盾的结果。一些作者近来提议使用此方法，指导脓毒性休克病人的液体复苏和血管活性药的使用。这方法常给病人输液，直到病人不再出现液体反应（也就是Frank-Starling曲线的平台期），这时的血流是“最大化”，而不是“最优化”。 30只猪急性胰腺炎模型的实验研究（急性全身性炎症模型）探讨“最大化与最优化”的问题。研究表明，达到个体化每搏量目标（评估在麻醉诱导后，但在急性胰腺炎产生前），与通过输液使每搏指数最大化相比，炎症反应较轻、胰腺水肿较轻、血管内皮损伤较轻。现在极少有高质量的危重病人液体治疗策略的临床试验。 使用适应性多参数血流动力学治疗策略（图3），处理循环休克病人，将是个体化血流动力学管理一种较好的方法。这个策略组合不同的变量，反映全身心血管动力、组织灌注和微循环灌注，更好评估病人的“适宜值”，使治疗适合病人的具体情况。血流动力学变量与反映器官功能状态的参数结合起来，使血流动力学目标更适合病人的实际状况。例如，处理脓毒性休克病人，我们提议心肺治疗原则，使用血管外肺水作为适应性目标，而血管外肺水的多少依赖于病人目前的呼吸状态（氧分压/吸氧浓度的比率）。 总之，个体化血流动力学管理应该以血流动力学多参数适应性优化为基础，为病人设立个体化正常值，以适应临床情况，取代以群体为基础的“正常值”用作个体病人的治疗目标。尽管个体化血流动力学管理为个体病人避免使用以群体为基础的预设目标值，但治理方案仍可使用，这有助于贯彻到临床或研究中去。
个体化血流动力学管理的未来方向 将来在血流动力学监测领域，数字化和技术创新很可能促进个体化血流动力学管理的应用。在更远的未来，无创监测技术的进步，监测技术使用可植入的、无线的或可穿戴式的传感器，不但在住院期间可以评估病人的血流动力学状态，而且在入院前和出院后也可以评估。 总结 早期目标导向的血流动力学治疗策略经常使用预设的以人群为基础的“正常值”作为血流动力学的目标。然而，许多血流动力学变量显示有很大的个体差异，并受一些测量因素的影响。 个体化血流动力学管理把每个病人的血流动力学变量的正常值设定为治疗目标，既符合生物统计数据 ，又适应临床情况（也就是适宜值）。这方法是在病人血流动力学特点的基础上，优化心血管动力。 考虑到脏器的流出压和血流自动调节机制，个体化血压管理给特定病人特别设置MAP目标值。 为优化心排量和氧输送，手术室和ICU根据液体反应的功能性评估，使用个性化的血流动力学治疗概念。 在手术室，麻醉诱导后测得的基础值可作为术中术后的目标值，术后使用创伤较小的血流动力学监测技术。无创监测技术也可测定病人术前的正常值，作为围术期的治疗目标。 应用适应性多参数血流动力学管理策略，处理危重病人，把能体现全身心血管动力、组织灌注、微循环灌注的变量组合起来，实施个体化治疗策略。使得治疗适应病人的具体情况，提供更好评估血流动力学 “适宜”状态的方法。
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