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杨意坚－福建 请教一下李教授:苓甘五味姜辛汤类方与小青龙汤类方在临诊中如何鉴别使用？ 肾病医师李建民—北京市中西医结合医院 @杨意坚_福建 小青龙偏表，苓甘五味姜辛汤偏里表证很少或者没有， 李成卫－北中医金匮 明确小青龙汤和苓甘五味姜辛汤类方的关系，其鉴别使用会更加明晰。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之。苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，指明苓桂术甘汤和肾气丸为治疗“微饮”的方剂，也就是痰饮病后期，饮邪不著，正气已伤，温和的驱逐痰饮的一类方剂。 原文三十五条：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”指出小青龙汤处理的是疾病初作，饮邪比较剧烈的情况。体现“大毒治病十去其六”的原则。服用小青龙汤之后，痰饮变为微饮，我们就可以选择苓桂术甘汤类的方。 而苓甘五味姜辛汤类方是介于小青龙汤和苓桂术甘汤之间一类方剂。原文三十六条：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，迟脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲”明确说明服小青龙汤后，出现了阳气被损伤而向上冲逆的表现，救误方剂为茯苓桂枝五味子甘草汤。 小青龙汤中最易损伤阳气的药为麻黄。《伤寒论》第三十五条小青龙汤证，其方后注中列有五个加减法：若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。可知在小青龙汤的五个加减法有四个加减法是去麻黄的。虽然麻黄是小青龙汤的主药，既可发汗解表也可平喘，但是他会潜存损伤心阳损伤阳气的风险，在全身的阳气虚损，尤其是心阳虚损的情况下，麻黄便不适用。即使是喘，在这种情况下也不用麻黄而代之以杏仁。 后面的加减法处理的是误服小青龙汤之后所导致损伤的不同阶段。仲景将半夏、干姜、细辛、杏仁逐步加上来，逐渐小青龙汤靠拢。由此可以猜测，三十五条的情况，理当给小青龙去麻黄加杏仁汤。 其实，去除痰饮不是一方能解决的事，而要以温和的方法处理一个痰饮过程。“病痰饮者，当以温药和之”提供的治疗思路是：在痰饮类疾病初发严重的时候，根据痰饮的部位和性质，合理选用方剂。当痰饮被去除大半的时候，只剩下“微饮”，则当根据虚实程度选用苓桂术甘汤和肾气丸。而介于饮盛与“微饮”之间，随症选用苓甘五味姜辛类方。以温和的方法处理一个痰饮过程。 与其从症的角度去辨别它们的使用，不如从方系转换的角度去体会他们的适用情况。遵“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”的原则，把小青龙汤到苓桂术甘汤，包括中间的苓甘五味姜辛类方，按照作用强度顺次排列，如此在临床上的使用的就会更加细致。 这就是我大体上的一个理解。 杨意坚－福建 尊敬的李教授，还可以请教您一下吗:麦门冬汤的喘与小青龙汤的喘在实际情况中如何鉴别？ 李成卫－北中医金匮 麦门冬汤证的咳喘和小青龙汤证的咳喘，这个鉴别相对来说比较简单，麦门冬汤证的大逆上气、咽喉不利、止逆下气的麦门冬汤主之。是实际上就是一个大逆上气、咽喉不利是一个半夏证。而全身的阴虚用黄老师说的这个麦门冬体质，那么能够见到的他是一个舌红少苔、舌光无苔。那么这样的一个麦门冬汤证儿的典型的一个状态呢是一个燥痰，痰少难卡的，糊在嗓子上的然后不利，它也可以是什么是肺痿、还有肺气虚、肺气虚呢也可以多痰但是必有的是个舌红少苔舌光无苔。 小青龙汤症他的使用主要是：可吐大量的清晰的痰涎。是一个稀薄的、寒性的一个痰饮，这个可以兼有外寒也可以不兼有外寒，在性质上和麦门冬汤证一寒一热是相反的。 |
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