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五脏水的基本治法及方药 : 对五脏水的治疗,《素问·汤液醪醴论》提出的“微动四极,温衣”、“缪刺其处”及“开鬼门,洁净府,去宛陈莝”等治疗大法,迄今仍为医家广泛使用。现代对本病的诸多治法,均可归入《内经》的上述范畴。结合现代研究,可探求《内经》有关五脏水治法的范围、作用、途径、适应证,并在此基础上讨论五脏水的基本治法及方药。
1.有关《内经》五脏水治法的讨论 (1)开鬼门 此为宣肺发汗法。因肺主一身之皮毛,为五脏之华盖,水之上源,故运用此法可通过使肺气宣发,达到发汗或通调水道,从而消除水肿之目的。 对此法的运用,《素问·阴阳应象大论》指出: “其有邪者,渍形以为汗”,“其在皮者,汗而发之”。由此可知,水肿如兼有表证,皆可用汗法。现代对表证的研究认为: 表证多指急性感染性疾病的开始阶段(亦可指《金匮要略·水气病篇》所言的风水、皮水)。因此,水肿兼有表证者,可理解为由于感染而引起或因为感染而加重者。 《素问·阴阳应象大论》还认为“辛甘发散为阳”,说明发汗药辛味为多。现代药理分析认为,汗法所用的辛味药多数含有挥发油,有刺激局部血管扩张的作用。故汗法的作用途径可能为: ①抗菌,即消减致病菌对机体的作用,以消除病源; ②改善体表循环,增加机体抗病能力,增加肾血流量、肾小球滤过率及肾排泄量。因此,对兼有表证的一脏之水,汗法均为首选之法。 (2)洁净府 该法是通过利小便的方法,将水液排出体外,以消除水肿。无论西医或中医治水肿,普遍喜用此法。 此法亦是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者,引而竭之”而制定的。对“其下者”可有多种理解。既可指病邪的侵袭途径,亦可指病变的主要部位,还可指浮肿的主要部位。若认为此法仅适用于下肢浮肿者,则未免过于局限。西医学治疗水肿病也将利尿法作为一常规治法。中医对此法的应用,每在辨证的基础上加几味利水药,所以本法可广泛应用于对各脏水肿的治疗。 中医认为利小便当以淡味药为主,这是缘于《素问·至真要大论》之“淡味渗泄为阳”、“湿淫于内,…以淡泄之”这一理论而制定的。具体药物有猪苓、茯苓、苡米、滑石、车前子等。现代药理研究发现,这类药均具有利尿和平衡电解质作用。然必须视具体病情之异,和其他药组成不同的治疗方法,如温肾利水、健脾利水、养阴利水、清热利水等。以上均属于“洁净府”的范畴。另因“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》),故在此法的应用中,还需配入适当的宣化膀胱气机的药物,如肉桂、乌药、石菖蒲等,与利水药相须为用,可明显提高利尿效果。 ①温肾利水:此指温肾药与利水药的配伍应用。有学者研究认为: 温肾利水法中温肾药与血浆蛋白代谢关系较小,可能是通过促进肾血管扩张,使血流加速,从而提高肾小球滤过率,产生利尿作用。利尿药作用于肾小管的回吸率而与温肾药起协同作用。单用利尿方四苓散、五皮饮及单用温肾药治疗肾阳虚患者的水肿,均无明显利尿作用,将二者合用则效果颇为理想,故主张温肾药与利水药应合用为佳。虽《黄帝内经》十三方中没有这类方剂,但张仲景在《伤寒杂病论》中创制了真武汤、肾气丸等著名方剂治水,后贤亦多有进一步发挥。 ②健脾利水:此指健脾药与利水药配合使用之法。《丹溪心法》曰: “水肿因脾虚不能制水,水溢妄行,当以参术健脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行,非五苓、神佑之行水也。”有人经中西医结合研究认为: 低蛋白血症所致水肿的原因,首先是由于大量蛋白丢失或吸收不足,以后恢复之快慢更与脾胃的消化吸收功能有关。脾胃功能强者,低蛋白血症多易恢复。同时,也有人认为脾与神经一内分泌一免疫系统有关。 ③养阴利水: 此指养阴药与利水药的合用之法。素有阴虚又伴有水肿研究的患者,因利水难免伤阴,滋阴又每对利水有碍,故将利水与滋阴巧妙配合,常收相反相成之效。随着中西医结合诊治水肿研究的逐步深入,此法亦日益受到重视。如治疗肾病水肿时,有时应用激素则疗效更显,但较长时间应用,往往使患者产生对激素的依赖性,激素撤减时症状“反跳”,或产生“撤减激素综合征”,这些症状与中医阴虚兼湿热颇为类似,若及时投以养阴利水方药,可较好控制。此法对肾炎水肿并发高血压症者疗效亦较好; 而五脏水证在过用利水药后出现阴伤症状,灵活运用此法,每可收利水而不伤阴之佳效。 ④清热利水:此指清热药与利水药合用之法。清热药既可宣肺发散、透汗消肿,又能消除因水肿溲少而导致的毒素淤积,还对养阴药的扶助正气功效有一定协同作用而收协调阴阳之效。现代药理研究认为: 清热药具有抗感染而消灭致病动因的作用,又能兴奋网状内皮系统而增强白细胞的吞噬能力,加强对致热物质的灭活。另外,有时利尿药本身亦具有清热作用。清热利水法不仅可帮助消除病源,调整脏腑机能,又可直接产生利尿排水作用,故此法是临床治疗水肿较常用且有效的方法之一。 (3)去宛陈莝 张介宾解释“去宛陈莝” 为: “宛陈则除之者,出恶血也”,“去其水气之陈积”。而刘河间则认为是“疏涤肠胃也”。说明此法包括攻逐水饮、活血化瘀等多方面。 ①攻逐水饮: 指用峻猛之药促使水液不仅由小便,且多数从大便迅速排出的一种治法。是根据《素问·阴阳应象大论》“中满者,泻之于内”的理论而制定的中医学独特疗法之一。因之对正气有一定攻伐,故南宋后对此法的应用争议颇大。如张介宾曰: “古法治肿,大都不用补剂,……不知随消随肿,不数日而复肿,必愈甚”,若“察其果系实邪,则此等治法,诚不可废,但必须审证的确,用之详慎也。”现代已故名医秦伯未亦认为,在利尿药效果不显,患者情况又容许用泻水药时,当以泻水为主法,以促使腹水消失。这些均说明此法不可不用,但切不可滥用。体质较差者妄用之,常致肿消而正亦亡散之危。从西医学分析,攻逐水饮药的作用途径主要是通过泻下作用来排出大量水分,在身体某一部分造成人为失水,使另一部分的停留积液通过机体的自然调节作用去补偿某一部分的体液消耗,从而达到消除水肿的目的。也可以理解为,攻逐水饮即是祛邪,将破坏或削弱机体动态平衡的种种不利因素加以消除,从而调整机体,恢复动态平衡。此法主要适用于治疗肝水、肺水、肾水等。 ②活血化瘀: 人体之中,水、血密切相关,水停必由气滞,气滞必致血郁或瘀滞。巢元方所曰 “经脉闭塞,故水溢于皮肤而令水肿也”,正是对《素问·调经论》 “孙络水溢,则经有留血” 的最好注释。唐容川认为“水病可以累血,血病可以累水”,进而提出 “治水即以治血,治血即以治水”的著名论点。究其实质,由于脏腑气机失调,致蓄水与瘀血相互影响,形成了水肿病中水与血互为因果的恶性病理循环,从而更加重了肿势。故此,将活血化瘀法运用于五脏水的治疗,可直接恢复脏腑机能,调整水液代谢,还可直接改善水液运输和代谢障碍的状况。瘀血如若得除,则恶性的病理循环得以切断,可促使病体向愈。现代亦有不少医家在治水肿时喜用此法,如关幼波教授治肝硬化腹水则强调活血化瘀; 有人认为以真武汤加桃仁、红花治充血性心力衰竭性水肿效果较好; 还有人应用益气活血法和清热解毒、活血化瘀法治疗肺心病急性发作,均获较好效果,等等。故此法可视作治五脏水的常法之一。 上述所论五脏水治法的主要途径,既包括了调整脏腑机能(指从水液代谢的各脏关系上治疗五脏水),又包括消除病理性的有害产物(指清除因水液代谢失常而积聚于脏腑组织肌肤的水、痰饮、瘀血等物质)两个方面。故对临证治疗五脏水有较大的启迪作用。 五脏水的治疗关键在于掌握各脏水的基本治法,以便举一反三,变通使用。如前所述,治疗五脏水的主要途径在于调整脏腑机能和清除病理产物。但近年来临床实践证明,还应该注意寻求病源,针对病脏治疗,以消除五脏水的根本原因,降低复发率。在辨证治疗过程中,诸治法需兼而顾之。 现根据各脏水的主要病机,联系前述,选择某一或几种治法作为各脏水的基本治法略陈于后,以冀对疗效的提高有所裨益。 1.心水的基本治法及方药举略 主要病机: 心气、心阳的虚损,以致运血无力、瘀水相合而肿,多属阴水。 基本治法: 益心气,壮心阳,温经利水。 常用方药: 附子汤或苓桂术甘汤。可根据辨证加丹参、川牛膝、汉防己、葶苈子等。若血脉瘀阻明显,佐理气活血、祛瘀通络之品,或可改用血府逐瘀汤加减; 若心阴耗竭明显,当佐养阴填精之品,如加生脉散(以大剂麦冬配西洋参); 如阴阳并虚,则改用炙甘草汤; 而阴竭阳脱的垂危病者,可予参附龙牡汤合生脉散,收敛心、肝、肾阴津的山萸肉亦当配入重用。 2.肝水的基本治法及方药举略 主要病机: 若系肝气郁滞、疏泄失职、气不条达致津液难布,壅而为肿,则此水多表现为热、实之证,因肝用为阳,多属阳水。若由于肝血虚损、肝阳不足,影响脾土运化,致湿浊壅积为水,或肝血瘀滞、血停为水而形成之水肿,又多表现为寒、虚之证,即为阴水。 基本治法: 阳水多用疏肝理气、清化消肿法; 阴水宜用养血柔肝、温通利水或活血化瘀、温通利水法。 常用方药: 阳水以茵陈蒿汤合四逆散为主,或以甘露消毒丹加柴胡、枳实等; 若兼有外感者,佐泻肺行水,可参入越婢汤;肿势颇剧且体质较壮者,可予十枣汤峻攻水邪。阴水若由于肝阳、肝血亏馁影响脾运而成者,可用柴胡疏肝散合胃苓汤; 若系血瘀化水,可用膈下逐瘀汤加槟榔、苡米、猪苓、茯苓、大腹皮等。 3.脾水的基本治法及方药举略 主要病机: 脾为外袭之湿热所困,或脾虚运化失职、水液失制外溢而成。前者大多发病较快,正气尚旺,故呈现实证为主,属于阳水; 后者则多为慢性过程,邪恋体虚,多属阴水。 基本治法: 阳水予燥湿运脾、和中利湿之剂,而阴水则当健脾益气、温散利水。 常用方药: 阳水用中满分消丸去人参、干姜; 若体质较好,肿势颇甚者,可予疏凿饮子合己椒苈黄丸损益。阴水用实脾饮合五皮散加减。 4.肺水的基本治法及方药举略 主要病机:若肺气失宣,致水液输布乏权而泛溢肌表所致,肿由颜面而起,其发急速,正气未虚,为阳水;若系皮肤疮毒浸淫,致水肿急发,伴恶风发热,亦属阳水。如因心脉瘀阻,影响肺的宣发肃降致水肿,且病程较长,体质偏虚,则为阴水。 基本治法: 阳水予宣肺利水;若因疮毒所致,可配清热解毒法。阴水当益气活血、强心利水。 常用方药:阳水用越婢加术汤;疮毒致肿者,以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。阴水用黄芪桂枝五物汤合葶苈大枣泻肺汤;如气虚瘀甚,可加人参、附子、丹参、当归、红花等;若喘息自汗,不得卧,可加入蛤蚧、核桃、补骨脂等。 5.肾水的基本治法及方药举略 主要病机: 多因肾阳虚衰,命门火微,使膀胱不能气化行水,致水湿泛滥而肿。因肿偏于下部,伴明显畏寒,病程较长,故为阴水。 基本治法: 补肾温阳,化气行水。 常用方药: 济生肾气丸加减。若同时伴心阳衰竭,可加人参。如后期现神昏、呕恶、口有尿味等浊阴上逆之症,宜用附子合半夏、大黄等口服以温阳泻浊或保留灌肠。 ..... |
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