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附录
（规范性附录）
北京市施工现场安全监督备案登记表
表AQ-A-1
工程编码：
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工
程
概
况
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工程名称
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工程地址
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工程规模
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M2（M）
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结构类型
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层数
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工程总造价
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万元
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工程类别
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计划开工日期
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计划竣工日期
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建设单位
（盖章）
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法定代表人
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电话
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项目负责人
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电话（手机)
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经办人
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电话（手机)
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施工单位
（盖章）
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法定代表人
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电话
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项目负责人
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电话（手机)
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项目安全负责人
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电话（手机)
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资质等级
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证书编号
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监理单位
（盖章）
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法定代表人
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电话
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项目负责人
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电话（手机)
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资质等级
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证书编号
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项目安全员
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岗位证书编号
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备注
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监督单位
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备
注
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监督注册受理机构
（盖章）
经办人：
年 月 日
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注：1、本表由建设单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
2、北京市建设工程安全监督管理规定附表JD-1可代替此表。
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地上/地下管线及建（构）筑物资料移交单
表AQ-A-2
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编号
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工程名称
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建设单位
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施工单位
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移交日期
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移交内容：
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移交人：
建设单位（章）
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接受人：
施工单位（章）
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监理单位（章）： 总监理工程师（签字）：
年 月 日
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注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表（汇总表）
表AQ-A-3-1
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编号
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工程名称
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工程地点
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施工许可证号
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建设单位
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勘察单位
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设计单位
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施工总承包单位
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监理单位
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□恢复施工前自查 连续暂停施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时
□假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时
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我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报 住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
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说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(建设单位)
表AQ-A-3-2
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编号
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工程名称
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建设单位
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自查项目
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自查结果
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是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
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□是 □否
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本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
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□是 □否
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是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
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□是 □否
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是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
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□是 □否
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是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
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□是 □否
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是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
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□是 □否
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是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
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□是 □否
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是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
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□是 □否
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涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
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□是 □否
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建设单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(勘察单位)
表AQ-A-3-3
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编号
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工程名称
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勘察单位
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自查项目
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自查结果
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是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条 勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
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□是 □否
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涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
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□是 □否
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勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(设计单位)
表AQ-A-3-4
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编号
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工程名称
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设计单位
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自查项目
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自查结果
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是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
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□是 □否
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涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
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□是 □否
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设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(施工总承包单位)
表AQ-A-3-5
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编号
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工程名称
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施工总承包单位
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自查项目
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自查结果
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是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
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□是 □否
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安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
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□是 □否
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是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
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□是 □否
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是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术交底。
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□是 □否
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是否已经按照要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。
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□是 □否
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新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护措施的重要性。
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□是 □否
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是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
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□是 □否
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对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
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□是 □否
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塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按照规定报监理单位签字确认。
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□是 □否
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是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
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□是 □否
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涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
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□是 □否
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施工总承包单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
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建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(监理单位)
表AQ-A-3-6
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编号
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工程名称
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监理单位
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自查项目
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自查结果
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是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理责任。
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□是 □否
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是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
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□是 □否
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对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
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□是 □否
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涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
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□是 □否
□不涉及
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是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
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□是 □否
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监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
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