DB11/383-2017 附录C 2

北京市施工现场检查评分记录（施工用电）

表AQ-C1-13

施工单位：                               工程名称：

序 号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	配 电 线 路	外电线路的安全距离和防护措施符合规范要求		5
2		配电线路规格、型号符合施组及规范要求		5
3		配电线路敷设、安装符合规范要求		5
4	接地 与 接零 保护 系统	配电系统采用TN-S接零保护系统		5
5		PE线规格、型号、连接符合规范要求		5
6		接地与防雷装置安装及接地电阻值符合规范要求		5
7	配 电 箱 与 开 关 箱	配电系统采用三级配电、逐级漏电保护系统		5
8		配电箱、开关箱箱内配置、安装及使用符合规范要求		5
9		配电箱、开关箱防护措施符合标准要求		5
10		配电室设置及管理符合规范要求		5
11		开关箱符合“一机、一闸、一漏、一箱”		5
12	用电 设备 与 照明 装置	用电设备电源线敷设及连接符合规范要求		5
13		手持电动工具使用管理符合规范要求		5
14		电焊机的安装、使用和专用开关箱符合规范要求		5
15		照明电源电压和照明灯具安装、使用符合规范要求		5
16		照明低压变压器安装、使用及专用箱符合规范要求		5
17	施 工 用 电 资 料	临时用电施工组织设计编制、变更及审批手续		5
18		临时用电管理协议、安全技术交底、验收、调试、检测等资料		5
19		检查、隐患整改记录		5
20		职工应知应会		5
应得分             实得分              得分率              折合标准分

检查员签字：                                   年    月     日

北京市施工现场检查评分记录（塔式起重机、起重吊装）

表AQ-C1-14

施工单位：                                工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定 分值
1	塔式起重机	基础、轨道敷设符合规定		5
2		安全装置、限位、保险等齐全有效		5
3		专用配电箱，电源线等电气安全符合要求		5
4		起重机的附着、锚固符合规定		5
5		安装、顶升、拆除符合要求		5
6		作业环境和群塔作业有安全保证		5
7	起重吊装与吊运作业	流动式起重机、门桥式起重机等起重设备 安装、使用符合规定		5
8		吊装作业、吊运作业符合规范		5
9		吊钩、吊具符合要求，吊索具按规定使用		5
10		吊运构件、物料及码放符合要求		5
11		司机、信号指挥司索人员持证上岗		5
12		吊装、吊运作业人员应有可靠安全措施		5
13	资料	机械设备平面布置图		5
14		产权单位、拆装单位、起重机械相应的资格、资质，安拆告知、备案等资料		5
15		机械租赁、拆装合同及安全管理协议书，租赁单位、承租双方共同对塔式起重机组和信号工交底		5
16		基础、安装、顶升、附着锚固验收记录，检测报告		5
17		起重、吊装施工方案、起重机械安拆方案、群塔作业方案、应急预案及审批		5
18		机械操作人员、信号指挥司索人员、起重吊装人员花名册及操作证复印件		5
19		检查及隐患整改记录		5
20	职工应知应会			5
应得分             实得分              得分率              折合标准分

检查员签字：                                 年    月     日

北京市施工现场检查评分记录（机械安全）

表AQ-C1-15

施工单位：                                    工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准 分值	评定 分值
1	施工升降机 、 物料提升机	安全装置、限位装置等齐全有效		5
2		防护设施符合要求		5
3		附墙架与缆风绳符合要求		5
4		钢丝绳与对重符合要求		5
5		基础与导轨架符合要求		5
6		动力与传动符合要求		5
7		电气安全与避雷设施符合要求		5
8		操作人员持证上岗符合要求		5
9	施   工   机   具	钢筋加工机械、木工机械符合要求		5
10		混凝土机械、土石方机械符合要求		5
11		高处作业吊篮符合要求		5
12		其他施工机具符合要求		5
13		设备按规定维护保养		5
14		设备操作场所设置安全操作规程，明确责任人，设备停用后关机上锁		5
15	资 料	机械设备台账、平面布置图		5
16		机械租赁、安装资质及相关备案资料		5
17		租赁合同、安全协议，安装、拆卸施工方案，作业人员安全技术交底		5
18		机械设备验收、安全检查及隐患整改记录		5
19		操作人员花名册及操作证复印件，教育考试记录		5
20	职工应知应会			5
应得分             实得分              得分率              折合标准分

  检查员签字：                                       年    月     日

北京市施工现场检查评分记录（消防保卫）

表AQ-C1-16

施工单位：                               工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	现场保卫	现场出入口设置门卫室、配备值守人员		5
2		建筑材料、机具和成品等保卫措施有效		5
3		要害部门、部位和塔吊防爬等措施有效		5
4	现场消防	消防通道、应急照明符合规范要求		5
5		防火警示和疏散指示标识设置符合规范		5
6		临时室外消防给水系统、器材设置符合标准		5
7		临时室内消防给水系统、器材设置符合标准		5
8		现场设置专门的吸烟处，严禁随意吸烟 现场严禁吸烟		5
9		在建工程内不得设置宿舍、仓库，不准存放易燃可燃材料		5
10		易燃易爆物品存放、搬运、使用符合标准		5
11		明火作业符合规范要求		5
12		施工现场用电及电热器具使用符合消防要求		5
13		临时用房防火符合规范要求		5
14	资料	消防保卫设施平面图和审批备案手续		5
15		现场消防保卫组织机构、制度、方案、预案、协议、演练及活动记录		5
16		消防设施、消防器材等检验及验收和消防器材维修记录		5
17		可能发生火灾的施工作业有措施、审批和交底		5
18		门卫人员值班、巡查工作记录		5
19		检查及隐患整改记录		5
20	职工应知应会			5
应得分             实得分              得分率              折合标准分

检查员签字：                                   年    月     日

 

 

安全检查（隐患排查）记录表 表AQ-C1-17				编号
工程名称			施工单位
施工部位/专业			受检单位 负责人签字
检查情况及存在隐患：
整改措施及要求：
检查 人员 签名	年    月     日

注：本表一式两份，检查单位、被检查单位各存一份。

 

安全隐患整改反馈表 表AQ-C1-18						编号
工程名称				施工单位
针对    年    月     日（单位）检查中发现问题，现将采取措施及整改情况反馈如下：                           附件：（反馈时视实际情况附佐证资料）
整改单位 项目负责人签字（盖章）			反馈日期		年    月     日

注：本表一式两份，检查单位、被检查单位各存一份。

安全教育记录表 表AQ-C1-19					编号
培训主题				培训对象及人数
培训部门或 召集人		主讲人			记录整理人
培训时间			地点			学时
培训提纲：
参加培训教育人员（签名）
年    月     日

 

施工现场生产安全事故登记表 表AQ-C1-20			编号
工程名称		建筑面积 (工程造价)
建设单位		负责人电话
总承包单位		负责人电话
施工单位		负责人电话
监理单位		负责人电话
工程地址		结构类型 （层数）
施工许可证号		事故类别
事故发生部位
事故简要情况描述(包括事故经过、人员伤亡情况等)：
事故原因及责任分析                 安全负责人（签字）：                          项目经理（签字）：

 

特种作业人员登记表 表AQ-C1-21							编号
工程名称：					施工单位（租赁单位）：
序号	姓名	性别	身份证号	工种	证件编号	发证机关		有效期 至年月		进退场 时间
项目经理部审查意见：        安全部门负责人（签字）：           年    月     日
监理单位复核意见：     经复核，符合要求，同意上岗（  ） 经复核，不符合要求，不同意上岗（  ）   监理工程师（签字）：               年    月     日

注：1、本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

    2、表后附操作证复印件及网上证书查询截图。

 

地下管线保护措施验收记录表 表AQ-C1-22					编号
工程名称			施工单位
验收部位
验收结果：
验 收 人 员 签 字	年    月     日

注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

劳动防护用品发放使用登记台帐 表AQ-C1-23			编号
序号	发放单位	劳动防护用品名称		签收人

注：1、防护用品名称①安全帽、②安全带、③绝缘手套、④绝缘鞋、⑤防滑鞋、⑥耳罩、⑦防护面罩、⑧护目镜、⑨口罩。

   2、项目经理、生产经理、物资部门负责人监督劳动防护用品的配备及管理。