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“走了！出诊了！急性心梗转院！”我看到出诊短信，立即催促车组人员道。 心肌梗死是指为心脏供血的冠状动脉堵塞，引起心肌的缺血坏死。而心脏是人体的发动机，发动机一旦了问题，人体就有可能分分钟“熄火”。心梗后最中重要的治疗是尽快开通“犯罪血管”，所以医生常说“时间就是心肌！”。 车组人员应声上了救护车，驾驶员发动车子出发。我看到调度单上写着：某某卫生院，患者男性，27岁，所以心里有些犯嘀咕。 这家卫生院规模挺大，但医生对心血管疾病诊治方面不是很有经验。有一次一位18岁的小伙子胸痛，医生说是心梗，全院医生都跑到门口等待救护车的救援。 进到病房一看，小伙子活蹦乱跳的，我问医生：“心电图打了吗？” 医生回答：“没有，只是看到心电监护上有ST段抬高！” 我仔细问了病史，并且打了心电图，确定患者并不是心梗。 “这一次会不会又是乌龙事件？”我有些怀疑，随即拨通了卫生院医生的电话。 “病人持续胸痛8小时，心肌酶做不了，但心电图提示下壁心梗！”医生说。 电话里也不好问太多，还是赶过去再说吧。 救护车几分钟就到达，一位40多岁的女医生站在门口翘首以待，我刚下车她就递给我一份心电图（如图所示）。 我一看心电图，心里就是一咯噔。这次的病人虽然年轻，但八成就是心梗了。我宁愿卫生院的医生误诊，也不愿意小伙子这么年轻就得心梗。 女医生带领着我们前往患者床旁，一路又给我讲述了病史。 患者男性，27岁，公司职员，平素没什么病，只是血脂偏高，也没有什么不良嗜好。8小时前无明显诱因出现胸骨后闷痛，刚开始时疼痛剧烈，冒冷汗，后面疼痛减轻一些，但一直没有好转，所以到卫生院就诊。生命征一直都很平稳，心率80次/分左右，血压120/80mmHg。 女医生强调道：“患者为下壁心梗，所以没有用硝酸甘油，只是给了阿司匹林和氯吡格雷嚼服。” 我心说：“这次的女医生可不简单，病史描述详尽，而且还知道下壁心梗不能用硝酸甘油，和我以为的印象不太一样！” 来到病床前，看到患者的体型，我进一步坚信了心梗的诊断。因为他1米7多的个子，体重却近100公斤。 我又问了他病情，患者诉无呼吸困难，无晕厥，无心悸，无呕吐，无抽搐等。听诊双肺无湿罗音，颈静脉也没有明显怒张。 我对女医生说：“不是所有下壁心梗不能用硝酸甘油，而是下壁心梗多半合并右室梗死，右室梗死禁用硝甘，还是加做18导联心电图吧！” 女医生说：“我们的机子做不了18导联心电图！” 我说：“你把机子推过来，我来做吧！” 机子推了过来，我先做了12导联心电图，与1小时前的做了对比，没有明显变化。然后肢体导联不变，我将V1-V3放在右胸V3-V5相对称的位置，记录V3R、V4R、V5R；将V4-V6分别放在V4水平线与腋后线、肩胛下线、脊柱旁交叉的位置，记录V7、V8、V9。打出的心电图如图所示。 “左回旋支堵塞了！”女医生说。 “不是左回旋支，是右冠脉堵塞！”我说。 女医生仍不服气，说道：“我之前把心电图发在胸痛中心微信群里，某某医院胸痛中心的刘医生说的，是左回旋支堵塞！” 术业有专攻，基层医生遇到危重病人的机会比较少，但看感冒发烧他们确实比我们强。我从不会嘲笑基层医生危重疾病的诊治水平，所以我也不与她争论，只是感叹这信息时代好啊，遇到不懂的问题可以立马通过微信向专家救助。 女医生已经和胸痛中心联系过，家属签字后我们将患者直接送入了介入室。 数分钟后，冠脉造影结果出来，患者为右冠脉开口处堵塞（如图所示）。 又数分钟后，右冠置入支架，血流通常，患者诉胸痛明显缓解。 患者的救治过程就是这样，在信息化沟通和诊治链的帮助下，得到及时确诊和及时治疗，这也是胸痛中心建设带来的好处。 如果您看到第一幅心电图就知道患者心梗无疑，看到第二幅心电图就知道患者为右冠脉堵塞，那您也没有必要浪费时间往下看。如若不然，您有必要接着耐心滴听我叨叨叨！ 借着这个病例，我们讲一下心梗心电图诊断的三个问题： 1.心梗的心电图有何特征？为什么可以从第一幅心电图基本断定患者为心梗？ 2.心梗的心电图如何定位是哪个壁梗死？ 3.如何判断是哪根血管堵塞？ 第一个问题，心梗的心电图有何特征？ 心梗分ST抬高型心梗和非ST抬高型心梗，非ST抬高型心梗的心电图表现没有特异性，需结合病史和心肌酶才能诊断。而ST抬高型心梗的心电图特异性很高，典型的心电图改变几乎可以肯定心梗的诊断。 典型的心电图表现为病理性Q波，ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mV（男性<40岁）、≥0.20mV（男性≥40岁）或≥0.15mV（女性），其他导联≥0.1mV]及T波改变，也就是常说的“红旗飘飘”。 有些书上的内容不好理解，解释一下就是：病理性Q波，加上ST弓背向上抬高和T波改变，形成类似“红旗飘飘”的曲线。回过头看第一幅图的三导联是不是些类似？ 除了“红旗飘飘”，心梗的心电图还具有以下几个特征： 1.持续抬高。心梗的ST抬高通常超过15-30分钟，变异性心绞痛通常是一过性抬高。 2.有相关性。相关导联的抬高，而不是普遍导联抬高。 3.动态变化。也就是相关导联一个比一个高，以及随着时间逐渐升高的趋势。 4.镜像压低。对应导联出现ST压低的镜像改变，也就是俗称的“有抬高有压低诊断心梗”。 5.显著抬高。急性心包炎、早期复极综合征、继发性ST段抬高等情况，ST段抬高很少超过5mm。 所以回过头看第一幅图，下壁相关导联Ⅱ、Ⅲ、avF有ST抬高，Ⅰ和avL导联有镜像性的ST段压低，几乎可以断定患者是心梗。 第二个问题，心梗的心电图如何定位是哪个壁梗死？ 关于心梗的定位，在各种版本的教材上心梗定位会有不同，各种括号和正负号让人眼花缭乱，这也是让很多初学者难以理解的地方。 首先应该明确两点，一是我们所说的前壁、后壁、下壁、侧壁等都是说的左室，间壁说的是室间隔，右室笼统称为右室梗死。二是我们所说的相关导联，是在导联轴上的位置相关，而不是名称相关，如Ⅱ、Ⅲ、avF相关，而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不相关。 其次，要搞清楚各导联轴的位置关系，应该熟知肢体导联六轴系统和胸导联六轴系统的画法，心脏的解剖和心电图导联电极的连接方法。如下面4个图所示。 在图1中，Ⅱ、Ⅲ、avF是不是正对着左室下壁（心脏膈肌面），Ⅰ、avL是不是对着左室高侧壁？ 发挥你的空间想象力，图3结合图4看，如果把图4中的右室去掉，V1、V2是不是对着室间隔？V3、V4是不是对着左室前壁？V5、V6是不是对着左室侧壁？十八导联中V7、V8、V9是不是对着左室正后壁？V3R、V4R、V5R是不是对着右室？ 因此，心梗导联定位其实就是相关导联所对应的位置，明白这些就可以灵活掌握了，面对各种教材上出现的不一致也不会出现困惑。如V1、V2、V3同时出现ST段抬高，很多教材归为前间壁，我们可以理解为间壁向前壁扩展；V1、V2、V3、V4，我们理解为间壁加前壁；V5对应的大约是心尖位置，如果V1-V5同时出现是广泛前壁，如果再加上Ⅰ、avL，有的教材也称为广泛前壁，我们可以称为“广泛前壁（包括高侧壁）”；如果是V2、V3、V4、V5，因其不包括V1，所以不能算上间壁，不能称为广泛前壁，但我们可以理解为前壁向间壁和心尖扩展。 如上图，您能分清楚哪个区域代表心脏的哪个壁了吗？
第三个问题，如何判断是哪根血管堵塞？ 通过心电图推断堵塞血管非常重要的，例如本病例为下壁心梗，那是不是所有下壁心梗都不能用硝酸甘油呢？也不尽然，下壁心梗也有可能是左回旋支堵塞，如果是那样，也可以用硝酸甘油。但如果是右冠堵塞引起的右室梗死，非但不能用硝酸甘油，还应该大量补液。 那么如何通过心电图找出犯罪血管呢？在熟悉上一个问题的基础上，我们还应该清楚冠状动脉走行和供血区域。
1.如图1所示，前降支往心脏前面向心尖走行，主要供血范围为前壁、心尖部及室间隔的前2/3，梗死发生率40%-50%。 2.如图2所示，回旋支从左冠主干分叉后向左外侧走行，主要供血范围为侧壁，也可以供应高侧壁和下壁，梗死发生率25%-30%。 3.如图3所示，右冠脉从右室向心脏膈面走行，主要供血范围为右室、左室下壁、左室后壁、室间隔后1/3，梗死发生率30%-40%。 4.三根血管中，前降支从心脏前面走行，回旋支和右冠向左右两侧绕行，回旋支和右冠都有可能供应下壁，少数情况前降支绕过心尖也可以供应下壁，但是中国人的下壁多数都是右冠供血。因此下壁心梗必须要加做18导联心电图，多数是右冠堵塞，还合并有右室和正后壁梗死；回旋支堵塞也不少见，还有可能合并左室侧壁和高侧壁。 5.右冠堵塞可累及窦房结和房室结，回旋支堵塞也可累及房室结，而两者都可导致下壁心梗。因此临床上下壁梗死通常合并心动过缓，而前壁梗死合并心动过速。
以上三个问题您弄清楚了吗？如果不清楚可以留言讨论，如果已经清楚了，那么再请您思考下一个问题：右室梗死为什么不能用硝酸甘油，而是要大量补液？ 下夜班坚持写完的帖子，如果看了有收获，请多多支持，多多赞转评！谢谢！
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