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影像报告是影像医师与临床沟通最重要的桥梁。对于核医学影像而言，报告的意义更为重要，因为临床大夫大多不像了解CT、MR那样会看并且看得懂核医学图像，所以我们出具的报告承载了更重要的意义。一份报告不应该只是自己看得懂或者写的模棱两可万无一失，它的根本目的是告诉临床医师，这个结果说明了什么，有什么需要考虑，有哪些还不能明确，接下来可以往什么方向查。一份好的影像报告就像一篇科学论文，必然逻辑严密，有理有据，结论明确，对临床有指导意义。本期我们就来聊聊，如何写一份PET/CT报告。我们先看几个病例： 病例1 患者55岁女性，1月前行乳腺癌改良根治术。 病例2 患者61岁男性，3月前感冒后偶咳嗽，无发热，血常规提示白细胞增高，胸片及CT见右肺阴影。外院气管镜见右中叶外侧段支气管开口新生物阻塞，镜身不能通过，咬检新生物并送病理，结果为小细胞肺癌。 病例3 患者35岁男性，低热、咳嗽2月余，CT发现纵隔占位，于外院行手术切除，病理经会诊诊为朗格汉斯组织细胞增多症。 这几个病例看上去诊断都很明确，如何写这份报告？如何下结论？我们先来学习一下，SNMMI对于PET/CT报告是如何要求的。 PET/CT作为结构和功能融合显像，能够在肿瘤的定性、分期、疗效监测等方面提供更多的信息，在应用越来越广泛。PET/CT报告是临床医师和核医学医师沟通的一个桥梁，规范、高质量的PET/CT报告能够为临床下一步治疗提供更有价值的证据。一份PET/CT报告主要包括5个部分：临床病史、检查技术、与前片比较、影像学表现和诊断。 临床病史就像一篇论文的研究背景，好的introduction会明确指出目前的研究现状、存在问题、有什么问题需要解决、有什么临床意义、我们准备做的是什么。临床病史同样，首先要交代清楚检查目的，如果肿瘤已确诊，需要写清楚肿瘤的类型和部位、治疗情况和简要的既往史。另外根据病人的具体情况，还应包括临床症状、病程、实验室的检查、其他影像学的检查。 检查技术相当于一篇论文中的研究方法，用什么方法直接影响了研究结果是否可靠。检查技术是影响图像质量的重要环节，我们的报告中检查技术多采用模版，不太注意其书写，但要知道以下几个方面对图像质量判断、图像和参数解读有重要意义： 1、患者注药前的血糖。注射FDG前血糖高会降低病灶对FDG的摄取（葡萄糖与FDG竞争GLUT-1；另外高血糖造成胰岛素水平高，胰岛素激活分布于横纹肌、心肌的GLUT-4，使FDG大量分布于肌肉及心脏，造成分布异常），SNMMI, EANM发布的肿瘤PET/CT检查规范中指出，原则上血糖水平在不超过11.1mmol/L (～200 mg/dL)，都可以行PET/CT检查。 2、检查前特殊用药。检查前使用一些药物会出现异常的FDG PET/CT表现，如糖尿病病人检查前使用二甲双胍会造成肠道弥漫性摄取；病人在化疗期间使用GCSF会出现骨髓代谢增高的改变，影响病灶代谢活性变化评估。这些药物如果在检查前使用，需要在报告中明确指出，以区别病理状态下的改变。另外若检查前使用利尿剂（检查膀胱病变时）、地西泮或劳拉西泮镇定类药物（减少棕色脂肪摄取），在报告中需要注明使用的时间、剂量。 3、注射的FDG剂量、给药途径、uptake time。其中放射性药物的剂量和摄取时间是影响SUV的重要因素，需要做到尽可能的精确（如测量注射药物的满针、空针剂量并进行时间校正）。 4、CT扫描的方案、重建参数、口服或静脉使用的造影剂。 5、PET扫描方案，包括扫描的范围、体位、延迟显像时间、重建参数等。 既往老片的比较，无论是以往的PET/CT还是其它检查，参考其他的影像学的表现或者是根据随访期间前后的病灶的变化，有助于我们判断病灶性质。 影像的描述（findings）相当于论文中的研究结果，是整个报告中内容最多的部分。一份好的findings，能让人不看图就能脑补出图像长什么样，并且能够通过描述的影像学特征读懂你的鉴别思路，为什么最后要下这样的诊断。 在描述影像表现时要有一定的顺序，才能把全身所有的病变的形态和代谢的特点都准确、全面的覆盖到。有三种描述的顺序，一是按照病灶重要程度来描述，二是按照解剖结构来描述，三是这两种方式的结合。按照病灶重要程度来描述，即首先描述最主要的、临床最关心的病灶，及与其相关的淋巴结和远处器官转移的征象，然后描述偶然发现的PET扫描阳性的病灶，比如垂体瘤，结肠腺瘤等，接下来描述CT表现异常但是无异常代谢活性的病灶，比如无代谢活性淋巴结、肺气肿、动脉瘤、肾上腺腺瘤等，最后描述生理性摄取。按照解剖结构来描述，一般是按照头颈部、胸部、腹部、盆腔、骨肌系统的顺序，也可按解剖学上的顺序描述的同时，对于每一部位的病灶按照重要程度的顺序来描述。 PET/CT中病灶的描述，要描述异常摄取的位置、范围、代谢活性。病灶范围的测量可以测量单个轴向的长度（如判断淋巴结的大小一般测量短径），也可以测量两个或三个轴向的长度。对于代谢活性的描述，可以用定性和半定量的指标来表示，半定量指标包括SUVmean(受ROI大小、阈值影响)，SUVmax（最有意义，但对噪声敏感），SUVpeak（ROI SUV直方图的最大值，受噪声影响小）。SUL是用lean body mass标化的摄取值，消除了病人脂肪所占比例的不同对肿瘤摄取的影响。除了PET图像上病灶的描述，还需要对同机CT上病灶的形态、毗邻关系、继发性的改变进行描述，对于病灶性质的判断也是至关重要的。
我们所描述的所有影像学征象，最后都指向诊断。比如我们来比较一下下面两种描述：
再比如下面这样：
最后的impression，相当于一篇论文的结论以及部分discussion，是一份PET/CT报告中最重要的部分，这也是临床医师最关注、最常看的部分。Impression书写原则要简洁明了、层次分明，针对临床提出的问题、想了解的问题进行回答，与报告中的病史部分相呼应。有时诊断不明时，可列举几个鉴别诊断，以便临床医生制定下一步的治疗方案，还可以建议进一步的检查方案(但要注意给出的建议要正确！) Impression结论要客观，比如一个SPN（孤立性肺结节）的患者，在结节性质判断不清时，不能因为你觉得患者年纪大耐受差不希望患者做手术而下一个肺良性结节的结论，也不能因为你希望患者积极手术而报告恶性可能性大。能不能治、如何治、有多大风险、如何选择，要临床医生综合评估；而我们的影像结论，是基于影像学表现的客观分析和判断。 在impression中，重要的阴性结论或描述需要明确提出。比如下面这个例子： 病史：患者68岁男性，因近期发现胃癌拟手术，术前腹部增强CT发现下腔静脉（肾静脉分支以下）、脾静脉及门静脉内造影剂充盈不佳，怀疑瘤栓可能。为明确病变分期行PET/CT检查。 诊断意见：胃窦及胃体小弯胃壁增厚、代谢异常增高，符合胃癌表现；胃小弯侧多发淋巴结转移；下腔静脉（右肾静脉分支以下水平）管腔略增宽，但下腔静脉、脾静脉、门静脉未见代谢异常。
一份好的PET/CT报告，要有因有果，逻辑清晰、严密，并且要回答临床提出的问题。最后，我们来看看开头3个病例都有什么梗。 病例1 中年女性，乳腺癌术后1月，同侧锁骨下、锁骨上淋巴结代谢增高，术区有炎性修复改变。是术后的淋巴结炎性反应？还是其它？答案很简单，查阅手术纪录发现“术中清扫腋窝淋巴结，可及淋巴结融合、固定，包绕腋静脉，腋静脉上方、锁骨下多发肿大淋巴结，与腋静脉粘连固定，无法切除”。所以最后结论是，乳腺癌术后，颈部淋巴结转移。这是病史的重要性。病史不仅仅要我们自己知道，还要体现在报告中，才能让人看得懂，看得明白为什么得出这样的结论。 病例2 老年男性，支气管镜取右肺中叶外侧段支气管新生物诊为小细胞肺癌。PET/CT未见明确病灶，支气管通畅，有双侧肺门代谢轻度增高淋巴结。如何下结论？右肺门代谢轻度增高灶，符合肺癌表现？是不是有点牵强。之后患者行手术，病理为右肺中下叶肺组织及支气管慢性炎，未见癌，淋巴结（－）。活检诊断了小细胞肺癌而手术大病理却没有癌，原因不得而知，也许与病灶小，支气管活检已取净有关系。无论如何，报告结论应当客观，也许会影响临床进一步的治疗策略。 病例3 青年男性，纵隔占位活检诊为朗格汉斯组织细胞增多症。PET/CT见锁骨上及前中纵隔代谢异常增高结节、肿物。报告结论写成“锁骨上及前中纵隔代谢异常增高结节、肿物，符合LCH表现”，或者“结合病史考虑为LCH病灶”？但是这并不是LCH的典型表现（LCH累及哪些系统，有何表现，我们在今后的病例中再详细讨论），何来符合之言。虽然病理是诊断金标准，但当影像和病理不符合时，需要合理的质疑，这是我们不了解的一种少见表现，还是误诊？这个病例最后报告了恶性病变，不除外淋巴瘤的可能性，建议病理再次会诊或再取活检。之后患者行右颈部淋巴结活检，诊为霍奇金淋巴瘤。 一份影像报告可以写的惊心动魄，可以让临床问题迎刃而解。如何写好一份报告是一门艺术，需要我们用心去思考的艺术。
作者：北京协和医院核医学科 张 姝 |
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