骨科基础 | 距骨坏死的形成与治疗

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距骨的解剖示意图：

特点

分头、颈、体三部分，头呈半圆形，与舟骨后面相关节。颈较细，为关节囊的附着部。体呈不规则立方形，前宽后窄，提供踝关节背伸对的稳定性

距骨后突：内侧结节和外侧结节

距骨外侧关节突：7个关节面组成，关节面占表面约 60 %-70 %

• 跗骨窦

• 跗骨管

• 距骨颈

• 内侧体部

• 后侧结节

距骨的血供

五组血供

距骨的血供

下肢的3条主要动脉在距骨外形成丰富的血管丛，为距骨头、颈、体提供血供。距骨头和颈区域由颈上血管提供丰富血供。距骨头和颈区域由颈上血管提供丰富血供。该血管是足背动脉和跗骨窦动脉的分支。这些区域的缺血性坏死非常少见，跗管由距骨下面、眼骨上面的纵沟组成，其内有跗管动脉及距跟骨间韧带。跗管由后内侧走向前外侧，通向跗管动脉及距跟骨间韧带。跗管由后内侧走向前外侧，通向跗骨窦，由于距骨体的血供特点，距骨体损伤后易出现缺血性坏死。根据原发损伤时距骨体移动的程度，缺血性坏死的发生率可高达100%。

跗管动脉来自颈后动脉，在其分成足底内侧动脉和足底外侧动脉近端约1cm处分出，是距骨体的主要供应动脉。在跗管内发出4~6个分支进入距骨体。

三角动脉发自于跗管动脉，供应距骨体内侧1/4~1/2区域，是距骨体的第2位主要滋养动脉，经过骨内交通支供应广泛的区域。

跗骨窦动脉的大小和起源变异很大、供应距骨体外侧1/8~1/4区域，其由腓动脉穿支、足背动脉（或颈前动脉）分支或两者间的交通支组成。跗骨窦动脉与跗管动脉形成交通支，有供应距骨更多区域的能力。

距骨后结节由颈后动脉（最为常见）或腓动脉直接发出分支支配。虽然动脉非常细小。但由于骨内有丰富的交通，因此这一区域也具有供应距骨体更大范围的潜力。

距骨血供分布

A、内踝和足的内侧示意图显示骨外的动脉血供（1、颈前动脉；2、跗骨动脉内侧返支；3、内侧距骨动脉；4、颈后动脉；5、后结节动脉；6、三角支；7、跗管动脉；8、足底内侧动脉；9、足底外侧动脉）B、外踝和足踝侧示意图显示骨外的动脉血供（1、颈前动脉；2、外侧距骨动脉；3、外侧跗骨动脉；4、跗骨动脉外侧返支；5、跗骨窦动脉；6、腓动脉穿支；7、外踝前动脉）

距骨坏死

发生原因

1、特发性约占10%

2、药物性与其他骨坏死约占25% (激素类药物， 慢性酒精中毒，高血脂，骨营养不良等）

大多数是由于距骨颈或体骨折所致，约占75%（距骨体血供破坏造成缺血坏死，距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。）

临床表现

主要症状为踝部疼痛，轻重不一。常伴有肿胀，跛行，不能负重，关节僵硬及功能障碍，踝关节活动是有粗糙摩擦音。

辅助检查

1、X线或CT检查：距骨颈或体骨折术后8周拍踝正片X线片，在距骨软骨面下X线透光区即片状骨质疏松区，是有血液现象，不会发生缺血性坏死，称Hawkius征阳性。距骨坏死者则有不均匀密度增高影像，顶部塌陷，关节面不规整，关节间隙狭窄。

Kelikian按距骨缺血坏死的X线表现分为四期：Ⅰ期为损伤后骨密度与对侧相比没有变化，此为静止期（Silence phase）；Ⅱ期表现骨密度增加，但是负重时不会发生距骨塌陷，此期为硬化期（Sclerotic phase）；Ⅲ期表现距骨体区域阴影变淡，并且持续2~4年；Ⅳ期为再矿物质化期（Remineraligation）,此期为血管再生期（Revascularization），这一期中需要逐步增加负重，一组经股指在省修复过程。

2、MRI检查：距骨早期坏死，病灶成不规则条带状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，均伴有周围骨髓水肿；8例典型距骨坏死，即地图样表现，T2WI病灶中间呈高信号，周边环绕低信号的硬化带。

治疗

目前，ANT在处理上有两种意见：一种是保守治疗，认为缺血性坏死多可自行修复，很少发生塌陷，故可采用避免负重，延长固定时间来治疗；另一种主张手术治疗，认为ANT发生后，即使不塌陷，也可诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，特别是晚期发生坍塌或骨关节炎时应手术治疗。

1、非手术治疗

减少负重6-8月，用手杖或膝下踝关节支具不负重3个月。如距骨仅有部分坏死，则可负重。用支具保护防止内翻或外翻，则允许负重保护6个月。

2、手术治疗

• 关节融合术

若距骨外形改变，同时伴创伤性关节炎，患者疼痛剧烈，难以负重行走时，可行关节融合术。根据受累关节面采用不同的融合，主要包括：距骨切除术、颈距关节、颈跟关节、距舟关节、颈距跟关节融合术等。

• 全踝关节置换术

踝关节融合术虽可解决疼痛，但会造成患者关节功能丧失、活动不便的问题。全踝关节置换术既能解决疼痛又利于关节活动，但其手术适应证的应用范围较窄，首先要求其软骨不得塌陷，否则置换假体容易松动，且易造成内翻畸形，元气效果差，而且因费用较高，极大地限制了其应用。

• 骨软骨移植术与自体骨髓细胞移植术

 

自体骨软骨移植术是将正常的透明软骨移植到缺损区，可解决传统手术无法成功解决问题，如晚期ANT所致的大面积软骨缺损，文献报道39例ANT患者行自体软骨移植术，平均骨缺损直径1-2cm，移植软骨长径1.4cm，平均随访15.9月，采用改良的Lysholm评分评价疗效，结果平均由62分提高到92分。随着新材料技术的发展，同种异体软骨移植术也在兴起，但由于费用较高，尚未普及应用。

• 带血管蒂的骨瓣移植

改善距骨的血供适用于关节塌陷的严重病例，是防治ANT的根本途径，常用旋髂深动脉、跗外侧动脉等作为移植血管。刘进炼等采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗距骨坏死12例，随访10-18个月，按Kenwright功能分类标准，优良2例。这种方法的骨瓣自身带有动静脉循环，不易形成血栓，且血运充沛，骨瓣与距骨间愈合时间短，成活率高。吴水培等采用吻合血管股前外侧髂骨皮瓣修复距骨颈骨折和距骨体脱位8例，术后随访2个月至3年，创面一期愈合7例，延迟愈合1例。该法可重建距骨体血运，促进距骨颈骨折愈合，防止距骨体坏死，同时修复踝部创面。但对于某些病例会增加手术创伤和感染机会，术前一定要慎重评估。

• 显微外科修复

主要有胫骨远端前外侧面、前内侧面的骨膜、骨瓣逆行移位术，骰骨瓣移位术，内侧楔骨瓣移位术，舟骨瓣移位术，跟骨前外侧骨瓣移位术等。这一列骨、骨膜瓣供区均有两条或两条以上的血管蒂可供选择，为外科医生选择最佳手术方案提供了有利条件。

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