传导有阻滞, 常见是房室 。 云里雾里现, 那是左束支。 偶尔遇到时, 有招怎么使? 拨开这片云, 就可见天日。 初秋,硕果累累,暖阳高照,心脏传动系统的代表大会又如期召开。参会的代表团有:窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯野纤维代表团。本栏目应邀参加了左、右束支代表团小组的讨论会。会上,大家先后围绕“传导阻滞”等问题发表了意见。与会代表谈原因,话利弊,积极建言并提出真知灼见。 下面请听本栏目带来的在左、右束支代表团分组讨论会上的报道: 主持人:今天,我们左、右束支代表团小组讨论会的议题是传导阻滞。 下面就请左、右束支发言。 右束支:我先说说吧。大家好,我们右束支传导阻滞(RBBB)有两种情况: 一是不完全性右束支传导阻滞。 二是完全性右束支传导阻滞。 上述二者常发生于各种器质性心脏病,亦可见于正常人。RBBB不一定有广泛的心肌损害,如不伴有器质性病变,常无重要意义。因为RBBB本身对血流动力学无明显影响,临床上常无症状,所以常无需特殊处理。 主持人:下面请大家关注一下左束支吧,先请左束支的两个分支发言。 左前分支:在左束支发言之前,我先介绍下自己。我的特点是细而长,分布在左心室前壁及侧壁,接受左冠脉前降支血供,故传导阻滞较为常见。 左后分支:前后不分家,我也说说特点。我是粗而短,分布在左心室后壁、下壁,同时接受左冠脉和右冠脉的双重血供,故较少发生传导阻滞。 左束支:大家把我放在后面发言,可见左束支传导阻滞(LBBB)所受到的重视。不同于RBBB,LBBB常伴有器质性心脏病,很少见于无心脏病者。 1. 缺血 从我的左前后分支的血供就可以看出,左或右冠状动脉发生病变时,都有可能对左束支造成影响。因此,新发生的患者,首先会考虑有心肌缺血。 另外,在器质性心脏病中,因左心室舒张期压力增加对传导系统产生影响。传导系统是走行于心内膜下的,表浅且脆弱,所以在压力下可能会出现传导阻滞,这也是为何很高比例的心衰患者会出现LBBB。 2. 衰老 有部分LBBB被认为是老年人心脏骨架纤维化引起,属于机械性因素。因为LBBB的阻滞部位多出现在希氏束和左束支连接部位(分支之前),也位于室间隔膜部与顶部的连接组织中间,是最最易受损的部位,很容易受到挤压出现问题,尤其当心脏纤维三角区域出现钙化时。 3. 瓣膜置换术的后果 主动脉瓣置换术后,置入的瓣膜与左束支临近,因此换瓣手术有可能压住左束支,造成LBBB。 临床意义就很明显了 1. LBBB几乎总是提示潜在的心脏疾病,如急性发生往往提示有较广泛的心肌缺血。如果心率在正常范围,无血流动力学变化的,不需特殊处理。 2. 当右束支、左前或左后分支中的两支被部分或完全阻滞时,就会发生双束支传导阻滞。 其中,如果一个束支被完全阻滞而其他束支仅被部分阻滞时,束支传导阻滞的类型为Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞。常见的是RBBB+LAH(左前分支阻滞),少见的是RBBB+LPH(左后分支阻滞)。 而所有三大束支都被完全阻滞时,导致Ⅲ度AV传导阻滞。 那么如何正确处理此类患者? 首先,针对病因治疗,包括血流动力学不稳定、缺氧及二氧化碳蓄积等。 其次,双束支、三束支传导阻滞,有可能发生心室停搏,需要进行心脏评估。紧急手术,有条件的话,在全麻诱导前或局麻开始前经静脉起搏器导管安装临时起搏器。如果手术可以推迟24-48小时,则行动态心电图监测、超声心动检查并检测心肌同工酶水平,以排除可能存在的心肌缺血或梗死。 最后,就是阿托品及异丙肾上腺素的使用。 主持人: 凝心聚力谋发展,奋发有为开新局。在会议上左右两束支的发言,使我们领会了束支传导阻滞的原因及临床意义,重视了对传导阻滞病人的心脏病风险做出正确评估,以及必要时安装临时起搏器。这样就能正确使用抗胆碱能药物及肾上腺素能激动剂药物,来治疗围术期发生的严重心动过缓。那么对于左束支传导阻滞,大家还有补充吗? 本文部分资料参考北京朝阳医院刘兴鹏教授的文章。 主持人:萧胜天 右束支、旁白:天瑶 左前分支:游小蓓 左后分支:酥芈(朱玲) 左束支:麻嵘太 撰稿:酥酥麻 后期:萧胜天 排版:肖卓 |
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