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病例 某个女性患者，62岁，体重55kg，因“胆囊结石”入院。平时活动正常，『偶感头晕；糖尿病3 年，口服降糖药物治疗，血糖控制可；高血压2级5 年，平素服用降压药，血压控制不详。 入院实验室检查、影像学检查无明显异常，血糖正常，血压135/87mmHg，心电图提示：窦性心动过缓，心率57次/分，二度I型房室传导阻滞，ST-T改变。 术前访视无其他补充，拟在全麻下行胆囊切除术。此时作为访视的麻醉医生该如何评估和处理呢？对于这样一个风险不高但又有可疑症状的传导异常病人，要不要装起搏器呢？如果心内科医生觉得没有必要安装，作为麻醉医生又需要做哪些准备呢？ 在每天的术前访视中，我们会遇到各种各样心动过缓和传导异常的病人（如图1所示），虽然可以求助心内科的专科评估，但在围术期管理中，麻醉医生的考虑或许和心内科安置起搏器的指征有所不同。 起搏器，装还是不装？  传导系统 心脏窦性节律的起搏点是窦房结，窦房结发出冲动在激动心房的同时，通过三支结间束传导至房室结，在房室结做极短暂的延迟，又传导至希氏束，然后分成两路，一路左束支，一路右束支。 『右束支』沿室间隔右侧面下行，起始部位于心内膜表面，中部位置深，远侧又于心内膜深面走形，经隔缘肉柱至右室前乳头肌根部，分支分布于室壁心肌。 『左束支』沿室间隔左侧心内膜深面走形，约在室间隔上、中1/3交界处形成左前分支和左后分支。 『左前分支』向前上方走形，分支呈放射状分布于左心室前上部，即前乳头肌、室间隔前部、左心室前壁和侧壁心肌。左后分支向后下方走形，分布于左心室膈壁、室间隔中部和后部心肌。  在整个心脏传导系统中，每个位点都可能发生传导异常，从而出现症状和血流动力学紊乱，而临床上常出现的问题的一般是窦房结、房室结区和室内的各个束支，以此分为三大类。 『窦房结功能障碍』：窦性心动过缓（＜50次/min）、窦性停搏（＞3.0s）、窦房传导阻滞、病窦综合征...... 『房室传导阻滞』：一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、高度）、三度房室传导阻滞。 『室内传导异常』：右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞。 临床评估 对于心动过缓和传导异常，病人可无症状，或者症状不典型：疲倦、乏力、头晕、心悸等；以及心、脑、肾等重要器官供血不足：晕厥、黑朦、心衰、阿斯综合征；严重的可能继发室颤、心脏停搏。 对于诊断，除了常规的静息心电图，还要重视病史采集和体格检查，以了解发作的病因和诱因，关注是否有潜在的器质性心脏病和全身性疾病。 此外一些非侵入性检查也很重要，比如动态心电图、心脏影像学（MRI、超声心动图、核素显像）、实验室检查（血气分析、甲状腺功能）、基因检查（心肌病）、睡眠呼吸监测等。 对于复杂病人，最终还是要经过心内科的心脏电生理检查才能明确传导异常发生的位点和类型。 需要再次重点强调症状的评估，尤其是不要放过不典型症状。在下篇关于要不要装起搏器的问题上，症状有无以及严重程度往往是决定性因素。 病因解读 窦房结和房室结异常的可逆病因如急性心梗、心脏外科手术、房颤、电解质紊乱、低血糖、甲减、应用特殊药物（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛中毒），不可逆病因包括退行性改变，心肌炎，心肌病等。 对于长期存在的无明显症状的传导异常，危险程度一般比较低，对于新发的传导异常需要引起注意，需要寻找可能的病因和诱因，术前尽量纠正。 一般来说房室结阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性越差，危险性也愈大。风险较小的一度和二度I型多是功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，而二度II型和三度房室传导阻滞多数器质性损害，病变大多位于希氏束的远端或靠近束支部位。 室内传导异常在临床上也比较常见，可见于健康人群和有器质性心脏病的人群，尤其是在70岁以上的老年人群。  图：室内传导异常的潜在病因 根据QRS波群的时限是否≥0.12s，分为完全性和不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味在该束支上激动绝对不能传导，只要两侧束支激动的传导时间差别超过40ms以上，阻滞一侧的心室就会被对侧传导激动，表现为完全性束支阻滞。 右束支细长，左前降支供血，不应期一般比左束支长，发生阻滞较多见，可见于器质性心脏病和健康人。QRS波群前半部接近正常，后半部时间延长，形态改变。 左束支粗而短，双侧冠脉分支供血，不易发生传导阻滞。大多为器质性病变所致。QRS中部以后除极过程缓慢，主波增宽、粗钝有切迹。 左前分支细长，左前降支供血，易发生传导阻滞。左后分支较粗，具有双重血供，阻滞比较少见。总的来说束支阻滞的主要心电图特点是QRS波群时限延长及形态发生改变。 关于评估还有很多细节无法详述，还需要在临床工作中逐渐积累经验，才能对这一类心律失常病人做出更准确的评估和判断。 |
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