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正确认识中医药对缓慢性心律失常的治疗

2012-09-26  淄水渔夫

中国传统医学对心律失常的认识主要来自切诊,散见于文献中。随着现代诊疗技术手段的发展,包括心电图、动态心电图、心脏电生理检查以及对缓慢性心律失常的心脏起搏器植入和对快速心律失常的射频消融、心脏复律除颤器的植入,对快速和缓慢性心律失常的认识前进了一大步。对缓慢性心律失常,中医界在传统的辨证论治诊疗手段上,也逐渐接一般意义上心律失常的现代诊疗措施,如心电图诊断。在治疗上,强调辨证论治的传统方剂(包括改良)以及中药注射液、中成药物的治疗是十多年来发表文章的主流,似乎很不情愿的接受起搏器治疗手段。在诊断上借鉴引用了部分心电图的诊断标准,在治疗上多只与西医若干药物比较。尽管事实上越来越多的中医院已经开始植入起搏器治疗缓慢性心律失常,但似乎担心所谓西医化的指责,极少发表相关文章[1, 2]。本文通过中、西医学目前对缓慢性心律失常的认识过程以及诊疗手段历史和进展的回顾,比较缓慢性心律失常的中、西医药诊疗的差别。

1.中医对缓慢性心律失常认识的历史记载

缓慢性心律失常是西医的名词。在中医,公元前医家扁鹊等提出通过切脉来观察心脏搏动后。传统中医多会舍证从脉去作为诊断和治疗依据,切诊在对缓慢性心律失常诊断当中,为四诊之首。因迟脉为本病必具之脉,更有甚者为损脉。《内经》中虽无“迟脉”病名,但已经有了相关记载,如“其脉迟者病”、“寒气入经而稽迟”等。西晋王叔和《脉经》中最早提出了“迟脉”这一称谓,“迟脉,呼吸三至,来去极迟”。张仲景的《伤寒论》中记述“脉来缓,时一止复来者,名曰结”,“涩脉,细而迟往来难而散,或一止复来”,“屋漏脉如乳残漏之下,良久一滴,溅起无力”等类似现代所称缓慢性心律失常。古代医家大多认为迟脉是由脏腑虚损、阳虚阴盛、气虚血寒所致,治疗大多以温药。现中医界以“胸痹”“虚损”“厥脱”“心悸怔忡”等病证门类中去寻求辨证依据与临床治疗思路。《内经》“迟者为阴,数者为阳”、“阳气衰于下,则为寒厥”,《证治汇补·惊悸怔忡》云:有阳气内虚,心下空豁,状如惊悸,右脉大而无力者是也。《珍家枢要》云:迟为阴盛阳亏之候,为寒,为不足。《濒湖脉学》曰:“迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒。《难经》云:“一息二至之曰损”,《医宗金鉴》论及脉象时则“三至为迟,迟则为冷”“迟,阴脉也”。又“迟司藏病”“阳不胜阴气血寒”。李中梓在《诊家正眼》中说:“迟为血滞,亦主精伤”;《金匮要略》论其脉象曰“寸口脉迟而涩,迟为寒,则手足厥冷”。李时珍指出“有力而迟为冷痛,迟而无力定虚寒”。它以六淫、七情、饮食、劳倦为诱因,日渐发展而成。

2.西医缓慢性心律失常认识和起搏器应用的历史

西医对缓慢性心律失常及相关症状的认识起始于欧洲文艺复新后,1580 年意大利的Mercuriale 提出了晕厥的概念, 并且清楚地阐述了心源性与神经源性晕厥的差别, 提出了晕厥与心动过缓的关系。1761 年意大利Morgagni最早提出了循环与心动过缓的关系,明确晕厥与心动过缓因果关系。1827年, 爱尔兰的Robert Adams 出版“心脏病病理学”一书, 首次指出心动过缓是引起病人的脑功能障碍症状的原因。1846 年, Stokes 在都柏林医学杂志发表了题为“几例慢性心动过缓的观察”的论文, 描述了心动过缓患者假性脑中风引起的一过性的意识丧失。1890 年, 法国医师 Huchard 建议用Robert Adams和William Stoke 的名字为该综合征的名字。

缓慢性心律失常认识的突破在19世纪末-20世纪初期的心脏传导系统,包括浦肯野纤维、希氏束、房室结、窦房结等的发现[3]。1899年,荷兰医生Wenckback发现了房室传导阻滞的文氏现象,并创用了脉搏图进行心律失常的研究。1906年,Wenckback 则将心电图上出现心房波脱落的现象称为窦房传导阻滞。1924年,欧洲医生和心电学家Mobitz报道了二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞。1967 年Lown B 在美国心脏病杂志以窦性激动的起源与传导损害, 并伴其他心律紊乱的疾病取名为病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome)[4]。20世纪初荷兰生理学家Einthoven发明的心电图机使对心律失常包括缓慢性心律失常的认识进入了新的阶段。

1958 年10 月Elmqvist和Senning在瑞典斯德哥尔摩市Karo1inska 医院为因全性房室阻滞多年, 频发心脏停跳引起阿斯综合征,的43岁的Ame Larsson植入了世界首例全埋藏式人工心脏起搏器。患者起搏器植入后临床一般状况改善, 此后又先后更换了25 台起搏器,依赖心脏起搏器生活了43年后,因癌症去世。从此开始了全新的起搏治疗缓慢性心律失常时代。20世纪六十年代开始用单腔起搏器(包括心房起搏器, 心室起搏器),七十年末代开始双腔起搏器治疗。随着人工心脏起搏治疗的应用和发展以及对适应症不断的深入、拓展,已形成一个完整的以人工心脏起搏治疗为基石的完整的缓慢性心律失常治疗体系[5]。

 

永久起搏器植入的适应症从Ⅰ类(公认为植入起搏器有效)到Ⅲ类(公认为植入起搏器没有益处)。Ⅱa类适应症指存在不同观点,但有证据表明,起搏治疗有效。Ⅱb类适应症指存在不同观点,但无证据证明起搏治疗有效。永久起搏器植入适应症的关键在有缓慢性心律失常导致的相关症状证据。缓慢性心律失常可通过动态心电图、心电监护、心电图、甚至通过心内电生理检查证实[6]。

3.中医对缓慢性心律失常的认识

缓慢性心律失常临床常见气滞、血瘀、寒凝、痰阻及气阴两虚,但心阳衰微,血脉不畅为基本病机,临床表现复杂多变,初为心动过缓,或伴有其他心律失常,重则发生心脑肾供血不足,甚至发生阿斯综合征[7]。

本病属中医心悸、迟脉证范畴,多见迟脉,并见沉、细、结脉等,临床表现不仅有胸闷、心悸、气短、疲乏等心气虚弱证候,常同时伴有面白光畏寒、眩晕昏厥、腰膝酸软等心肾阳虚证候的特点,故大多学者认为心肾阳虚是本病的共同病理基础,临床上对本病症的中医辨证以心气(阳) 不足, 气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心脉瘀滞等证型最为常见。其他辩证类型包括:心阳不振、心血瘀阻、气阴两虚;气阴两虚、气滞血瘀、痰湿阻遏;心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚;心气阳不足、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心血(脉)瘀滞等。辨证与辨病相结合治疗缓慢性心律失常已成为众多学者的共识[8, 9]。

4.西医对缓慢性心律失常的认识

缓慢性心律失常出现的各种症候的根本原因是,因为心率缓慢,导致的心脏本身泵血减少使得组织器官缺血导致各种症状,故治疗的根本目标是恢复正常范围的窦律或心室率,消除相关组织器官的缺血。

窦房结功能障碍是一系列窦房结和心房电活动形成及传导功能异常的总称,包括持续性窦性心动过缓、无明显病因可循的变时功能不全、阵发性或持续性窦性停搏伴交界性或室性逸搏,以及阵发性或持续性心房颤动。阵发性心房颤动与窦性心动过缓常交替出现,且两者可在短时间内快速转换,且伴有明显的临床症状,称为慢快综合征。心电图所见的窦性停搏可能有也可能没有症状,窦性停搏的间歇和心率是是否有症状的决定性因素,如在运动或应激时心率的增加不能满足机体需要。病因:缺血、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变、纤维化变性,其特征为进行性加速,多数时间持续心率较慢。表现为起搏障碍及传出障碍两型。也有迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍,又称功能性病窦、“结外病窦”[10]。

窦房结功能障碍的临床表现可因窦房结受损的程度不同而各异,心率过于缓慢,突然发生的长间歇(自发性或继发于房性快速心律失常终止后)引起的脑供血不足,导致心排量下降,重要脏器及组织,尤其大脑供血不足产生的一系列症状。如:一过性晕厥、头晕、黑朦等晕厥先兆。长期心动过缓也可引起全身性症状。如:疲乏、运动耐量下降及充血性心力衰竭。实际上,多数窦房结功能障碍患者因其临床表现隐匿而多变,以及对日常活动产生的不适当心率变时性反应,而难以诊断。现心率随日常活动量的改变而发生动态变化的变时性功能的重要性已逐渐得到关注。

经多年的观察,已经认识到,未经治疗的病窦综合征患者的自然病程可相差甚远,曾因窦性停搏和窦性心动过缓发生过晕厥的患者,大多表现为晕厥的反复发作。窦房结功能障碍患者的自然病程可因某些必需的药物治疗而加剧潜在心动过缓的发生。病窦综合征引致心脏性猝死的发生率非常低,不论是否接受起搏器治疗,病窦综合征本身不会影响患者的存活率。

曾因窦性停搏和窦性心动过缓发生过晕厥的患者,大多表现为晕厥的反复发作。对于症状性心动过缓唯一有效的治疗是置入永久心脏起搏器。起搏器治疗虽可消除症状性心动过缓,但并不影响病窦综合征患者的死亡率。起搏治疗之后,心衰和房颤等决定病情发展程度的因素日益受到愈来愈多的关注。

房室阻滞意味着房室之间存在病理性的传导。房室阻滞由心房、房室结、和(或)希浦系统传导延迟所致。房室阻滞分为一度、二度和三度阻滞。特点见表1。

表1.   各种类型房室传导阻滞速览

名称

PR间期

QRS波群

特征

其他命名

一度房室传导阻滞

超过200ms,且稳定

通常是窄的“正常”

PR间期延长,固定

 

二度Ⅰ型房室传导阻滞

PR间期进行性延长,伴QRS间歇脱落

可以是宽的

QRS波群临时脱落,PR间期进行性延长规律固定

Mobitz Ⅰ型

Wenckebach现象

二度Ⅱ型房室传导阻滞

PR间期进行性延长,伴QRS规则脱落,常见为2:1,3:1

可以是宽的

QRS波群脱落,规律性,2:1或3:1(最常见类型)

Mobitz Ⅱ型

三度房室传导阻滞

不规则

可以是宽的

心房和心室波群完全分离

 

房室阻滞与心房、房室结、希氏束和(或)双侧束支等部位的组织病理情况有关。特发性纤维化累及到心脏支架或远端传导系统形成的Lev病和Lenegre病是房室阻滞的常见病因。心肌缺血或梗死后导致的心肌组织的病变也是房室阻滞的病因。其他的病因还包括主动脉瓣或二尖瓣钙化性、感染、手术损伤、浸润性疾病(例如淀粉样变行、肉样瘤病和癌症)、炎症(例如血管炎和心肌炎)、神经肌肉性疾病(例如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、腓侧肌萎缩和厄尔布营养障碍)和先天性疾病。房室阻滞可以是一过性的或永久性的。一过性的房室阻滞的原因包括药物中毒、心肌缺血、迷走神经过敏和局部损伤(例如消融所致)。

二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型阻滞、高度房室阻滞和阵发性房室阻滞。二度Ⅰ型房室阻滞在健康成年人相对常见,在睡觉时更常见,这与迷走神经张力增加有关。在极少数情况下,交感神经张力增高可以导致或加重二度Ⅰ型房室阻滞,阻滞区都可能在房室结以下的部位。在心脏结构正常的患者,二度Ⅰ型房室阻滞很少进展为二度Ⅱ型房室阻滞或三度房室阻滞,且并不表示二度Ⅰ型房室阻滞病人预后不好。而在有器质性心脏病的患者,二度Ⅰ型房室阻滞常常表示心脏病在进展,应警惕患者的预后。二度Ⅱ型房室阻滞比二度Ⅰ型房室阻滞少见,不同于二度Ⅰ型房室阻滞,二度Ⅱ型房室阻滞的症状很明显。二度Ⅱ型房室阻滞常进展为三度房室阻滞,这时心室由次级不稳定的异搏节律所控制。当然,希氏束阻滞如果是功能性(例如房性期前收缩经房室结下传时,房室结的不应期短于希氏束的不应期或某些形式的房室结内折返)或阻滞是暂时性的(例如药物中毒后心脏外科手术)则属于例外。

三度房室阻滞指所有来自心房的激动都不能传导心室,即房室分离。阻滞区可以位于房室结、希氏束或希氏束以远部位。如果QRS波群时限正常(过去不存在束支传导阻滞),阻滞区位于房室结和希氏束的机率大概各占一半。如果QRS波群变宽,阻滞区大多数位于希浦系统及其以远的部位。阻滞部位下的异位起搏点激动心室,QRS波群的形态和心室率由异位起搏点的位置决定。异位起搏点位于束支及以远部位时,总是表现为固定的心室率,而不受自主神经张力的影响。起源于希浦系统和心室组织的异搏节律很不稳定。临床上,三度房室阻滞的症状取决于阻滞的部位和次级起搏点的起搏频率。例如,发生在房室结水平的三度房室阻滞常常没有症状;而有双侧束支阻滞时,几乎不存在无症状的患者。这种阻滞部位的差异往往有助于病因的鉴别,完全性的房室结阻滞一般是先天性的,而希浦系统的阻滞一般是后天获得性的。先天性房室阻滞首次表现可以在出生前或出生时,甚至有些直到成年后才被发现。

5.药物治疗缓慢性心律失常

5.1中医药治疗

十余年来,已发表的相关文献很多[8, 9, 11-13],根据辨证分型,最为常用的传统方剂有参附汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、人参四逆汤、桂枝人参汤、生脉散、阳和汤、右归丸(方)、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等。也有自创的如温阳益气汤(麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草)、益气通心汤(黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草) 、温阳升律汤(制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍) 、阳和汤(为主组方,熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎随证加减)等。临床上亦有两方或多方联合使用。大多选用温阳益气药物为主, 然为防止其过于温燥, 常伍以生脉散或只入麦冬或玄参、生地等甘寒之品。注射液包括:参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液、回生饮注射液(含参三七、黄芪、当归、麦门冬等)。

中成药物包括安心宁神口服液、病窦灵(主要由红参、黄芪、制附片、丹参等组成)、稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松)、升率合剂(附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻)、血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龙组成)、心宝、稳心颗粒。在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上,从传统中医温阳药附子中发现去甲乌头碱,用于治疗缓慢性心律失常,为缓慢性心律失常的中医药治疗提供了有效的途径。

5.2 西医治疗

缓慢性心律失常的治疗主要包括药物治疗和起搏治疗。

5.2.1药物治疗

缓慢性心律失常的诊断技术是与心电图等检测技术同步发展的。早期应用的抗缓慢性心律失常药物主要包括β-受体兴奋剂(如异丙肾上腺素注射液、麻黄素、舒喘灵、氯喘、沙丁胺醇等)和M-受体拮抗剂( 如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、颠茄、普鲁苯辛等)。以后逐渐开始应用非特异性兴奋传导促进剂,主要包括皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、甲状腺素片、硝苯吡啶、氨茶碱、克朗宁等[4]。这些药物对慢性和/或严重的缓慢性心律失常疗效多不理想。实际应用中,这些药物在一定情况下应用对病窦综合症有一定提高心率的作用,对房室传导阻滞患者,尤其是三度房室传导阻滞,需静脉注射异丙肾上腺素注射液,提高房室结兴奋性,增加交界区心律。没有相关药物可以改善、恢复房室结的传导功能。

5.2.2 起搏治疗

起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状,使其健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例,过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50%,但起搏器植入后寿命不受影响,因此,应当看成是一种根治性的治疗。

缓慢性心律失常植入永久起搏器的适应症为导致的有客观证据的相关症状。临床上,确定相关症状和缓慢性心律失常的因果关系是重要的,这可通过24h动态心电图、心电监护、心电图、运动试验、甚至心内电生理检查进行。无症状的缓慢性心律失常,不是植入永久起搏器的必须适应症。

病窦综合征是需要植入永久性起搏器的最常见的心律失常,任何类型的窦房结异常,如伴相关症状,是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。

房室传导阻滞,包括从最轻的一度房室传导阻滞到最严重的三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞是稳定的,心电图上表现为P-R间期延长,无相关症状时,禁忌植入永久起搏器,有相关症状时,永久起搏器植入的适应症是Ⅱa类。二度房室传导阻滞包括二度Ⅰ型或二度Ⅱ型,心电图都有QRS波群脱落的表现。任何形式的二度房室传导阻滞如有相关临床症状,植入永久起搏器的适应症是Ⅰ类。三度房室传导阻滞(有时称为完全心脏阻滞),为起源于窦房结的脉冲不能下传到心室所致。心房和心室冲动完全分离。如伴有相关症状,为植入永久起搏器的Ⅰ类适应症。即使无症状,也属永久起搏器植入的Ⅱa类适应症。持续性二度房室传导阻滞伴双束支阻滞是植入永久起搏器的Ⅰ类适应症[6]。

6.起搏治疗时代的单纯中医药物治疗的特色

在中医药杂志,除偶有中医院发表植入起搏器治疗缓慢性心律失常的文章外,所发表的辨证论治药物治疗的文章,绝大多数文章笼统称为缓慢性心律失常治疗。但没有通过脉象,以心电图诊断为标准,其选择范畴很不一致,如一篇典型的文章把缓慢性心律失常分为:窦性心动过缓,病态窦房结综合征,窦房传导阻滞,Ⅱ度房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞5种类型,通过24h 动态心电图、静息状态下常规心电图作为诊断和判定疗效的标志,以心率的增加和辨证的症状作为治疗标准[14]。实际上,窦性心动过缓,病态窦房结综合征,窦房传导阻滞三者都在病态窦房结范围之内。

对缓慢性心律失常,各医家辩证分型有所不同,所用治疗药物种类、应用时间亦有所不同,疗效判定也不同。诊断依据所发表的文章看,没有用脉诊最为诊断标准的,均以心电图(包括动态心电图)的心电图诊断为依据,主要包括病窦综合征,Ⅱ房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞等。中医药治疗缓慢心律失常的文章所应用的缓慢性心律失常的现代病因和心电生理的分型特点以及临床特征的认识不同于西医界。

各种药物的治疗,所有文章共同的观点:1)中医药治疗缓慢性心律失常效果明显,,显示了中医药治疗的优势。中医治疗缓慢性心律失常有效的药物,包括辨证论治和辨病论治的汤剂、中成药和注射液。得出结论是使用时间从十余日到数月不等,可提高心率,改善症状,总有效率超过80%-90%以上。显示出中医药治疗本病的潜力和优势,值得深入挖掘和推广。除了方剂外,单味药抗缓慢性心律失常的研究也取得了一些进展。2)以尽力否定起搏治疗的问题来肯定中医药治疗。虽然临时、永久性人工心脏起搏器在临床上广泛应用,但起搏失效、电极脱位、起搏器综合征等并发症日益受到重视,且费用昂贵,一些患者因严重糖尿病、消瘦、血管畸形或经济条件不允许或当地无法安装起搏器等望之却步,难以推广。3)尽管不能肯定的否认,也承认对严重的缓慢性心律失常需要安装起搏器的必要性。比如有的说法“安置人工心脏起搏器,因其费用昂贵,且为有创治疗,许多患者难于接受”。

已发表的大量文章所见,病例报道样本小,以一般的临床经验总结或治疗观察居多,缺乏统一的辨证分型,疗效标准尚不统一,试验研究的深度、广度不够,重复研究居多。目前中医药界对缓慢性心律失常的认识,表现为直接借鉴西医主要依靠的心电图诊断标准。脉象标准无。对缓慢性心律失常本身病程的本质特征没有探讨研究,治疗疗效的评价,也是以心率作为最主要的评价标准,

7. 缓慢性心律失常治疗中西医结合的方向

缓慢性心律失常,是由各种原因导致的心脏传导系统不可逆障碍疾病,导致临床出现的各种不同症状的根本原因是心脏持续性及/或一过性泵血功能障碍的程度,涉及脑、心、外周肢体等缺血导致的各种不同症状。随着缓慢心律失常的改善,相关症状随之消失。现所有的中医药辨证论治的治疗目标把心率的提高作为最重要的疗效指标,同时也把相关症状的改善作为指标,但对相关症状内容的改善内容则多没有更多的描述。我们的中医药学会以及中西医结合学会没有组织相关专家,提出缓慢性心律失常的辨证论治和辨病论治的规范化意见和与西医诊疗的结合治疗的共识,也未见这方面的努力。这也是目前缓慢性心律失常诊疗在中医药界显得多样化的重要原因。

实际上,起搏器的应用与我们的社会经济发展水平之下的医疗保险制度密切相关。起搏治疗对有显著的缓慢性心律失常伴相关症状者消除症状,改善生活治疗,预防心源性猝死的作用早已经确定。起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状,使其健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例,过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50%,但起搏器植入后寿命不受影响,因此,应当看成是一种根治性的治疗。

近年来,我国永久心脏起搏器植入以超过11%/年的速度增加,到2005年,新植入的起搏器已达18, 090例,更换的起搏器数量为1,495台。其中,因病窦综合征植入起搏器者占50%,因房室传导阻滞植入起搏器者占40%,其他占10%[15]。现在我国,国内植入的起搏器的比例远远不够,每百万人口植入起搏器比例是日本的1/40。非起搏器医生对起搏器不了解,对起搏器治疗不认识(仁者乐山,智者乐水),起搏器医生对适应证掌握不深、不透以及技术上的限制严重束缚着适应证。

目前的起搏技术不断在尽善尽美,表现在生理性起搏的更加生理性,例如双腔起搏器的自动AV功能,即房室结某些功能更加保护心功能;频率适应性起搏几乎已进入各类起搏器或双感知起搏器等。起搏器已发展成从救命提高生活质量的设备。在现代医学技术的发展中,传统中医药治疗是应继承的。但中医药界同样应认识并接受起搏治疗技术带来的治疗效果和观念的飞跃。中医药界同样也需对缓慢性心律失常性诊疗提出新的意见。

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