年龄相关性黄斑变性联合中药事半功倍 中日友好医院眼科主任医师 金 明 年龄相关性黄斑变性（AMD）为难治性眼底病，是全球50岁以上人群低视力和致盲的首要眼病。随着人口结构的老龄化，我国AMD的发病率也逐年上升。 中医将AMD归于“视瞻昏渺”范畴，古人对此病的认识有许多共识。中医认为，目珠高居人体之首，结构精细复杂，脉络纤细，对营养物质的要求极高，正如《审视瑶函》云：“夫目之有血，为养目之源，充和则有生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣”，说明精血是眼球发挥正常生理功能的物质保证。特别是渗出型AMD，黄斑区新生血管膜出血引起视力下降属于“暴盲”，黄斑区渗出水肿引起视物变形归属“视直如曲”。 中医治疗AMD多遵循古人的临证经验。《济生方·失血论治》认为失血的病机因于热者多；《景岳全书·血证》将引起出血的病机概括为“火盛”及“气伤”两方面；《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法；黄斑区水肿多为水湿停留，瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓：“经络痞涩，水气停滞”，则发为肿；《血证论》说：“瘀血化水，亦发为肿。”因此在治疗上，对于干性AMD，根据体质重在固本，辅以补脾益气或滋补肝肾；对于湿性AMD，在固本的同时，针对黄斑区的脉络膜新生血管膜形成、出血、渗出、视力骤降、最终形成纤维瘢痕等特点，分别使用凉血止血、化瘀消肿、化痰祛湿、利湿消肿等治标为先的治则。临床上标本兼治确有促进出血、渗出吸收的疗效。 现代医学认为，缺血在AMD中对新生血管的形成起到重要作用，缺血、缺氧刺激血管内皮生长因子生成，诱导血管内皮细胞增生，因此，抗新生血管药物已成为治疗湿性AMD 的主流方法，并被大家广泛接受，规范化治疗能够保证发挥它的最佳疗效。 玻璃体反复注药目前有两种方案：方案1：每月1次，连续3次后改为 PRN(根据是否发展决定注药次数)；方案2：注药1次后改为PRN。尽管多数学者认为方案1疗效更好，但弊端是高价药费和感染风险并存，所以我们更推荐方案2。注药1次后联合使用中药或中成药，经临床观察证实确有事半功倍的疗效，中西医协同治疗可以促进黄斑区出血、水肿和渗出的吸收，缩小CNV 病灶，在抑制CNV生长方面有改善作用。 糖尿病性黄斑水肿益气活血+温阳利水治之 中国中医科学院眼科医院眼一科主任 接传红 糖尿病性黄斑水肿（DME）是指由于糖尿病引起的眼底黄斑区毛细血管内皮细胞或/和色素上皮细胞屏障功能障碍，导致液体渗漏积聚，引起中心视力障碍，是糖尿病患者视力下降的主要原因之一。 中医认为，糖尿病气阴两虚向阴阳两虚转化中所发生的血瘀目络和水湿内停是DME的根本原因，其病位在脾、肾二脏，故在治疗过程中也应特别注意对脾、肾二脏的调理。 1.气与血，补气为首：DME患者病程往往在5~10年，久病耗气，则生血乏源，气血亏虚至目无所养，故视物昏花。在临床治疗中配以益气药物，其道理就是“气能生血”。再者，“气生成于血中，而固护于外”，气虚则血不循经，溢于脉外，出现眼底出血等表现。综上所述，治疗上必以益气为首。 2.血与水，从血治水：《金匮要略》曰：“经为血，血不利则为水”，道出了血与水的病理因果关系。对于DME患者黄斑水肿久不消退，严重影响视功能者，单纯利水消肿不能达到很好的效果，而从血治水往往收益颇丰。 3.阳与水，温阳化气：“水精四布”要靠阳气的蒸腾气化。DME患者病久伤阳，肾阳虚，气化失司，则加重黄斑水肿的程度。不知者往往只重滋阴而疏于温阳，或令水肿加重。基于多年的临床观察，在治疗时辅以温阳通脉之品，有画龙点睛之效。 4.辨病与辨证结合 不同程度的黄斑水肿有其自身的用药特色，笔者认为益气活血、温阳利水思想要贯穿治疗始终。 ①根据病程长短及气血阴阳虚损程度来辨证用药。主治黄斑水肿，以补气健脾、活血通络、温阳利水为法。黄芪为君，有大补元气、补脾益肺之功；白术、茯苓为臣药，健脾燥湿利水；丹参、桂枝、附子为佐药，具有温阳活血利水的作用；车前子清热利湿，载药上行。诸药并用，可温肾健脾、利水消肿。 ②根据发病新旧及其伴随症状的不同，用药有别。新病者，气虚不似久病明显，多以血瘀水停为主，用药时可相应减少生黄芪用量，这一阶段可相应重用活血化瘀利水药，如三七、益母草等。近年来较多临床研究报道单用三七或联合其他中药治疗多种血管疾病，且联合用药可加强三七活血化瘀效果，降低不良反应，降低眼底出血的发生率。 久病者，气虚、血瘀、痰凝、水停等多种病理因素杂合而至，治疗中更应分清主次，此时补气显得更为重要。脾气虚是水肿病的共性，所以在此重用黄芪意在补脾益肺，保持脾的健运，此乃治疗水肿最为关键的一步。同时兼以活血利水、燥湿化痰等药物，方显功效。 原发性青光眼当先改善脉络瘀滞 湖南中医药大学副校长 彭清华 青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，是眼科临床常见病之一，也是目前主要不可逆性致盲眼病。原发性青光眼的发病原因可由机械压迫、血液流变性异常、视神经轴浆流运输障碍等因素引起。 笔者在多年的临床观察中发现，原发性青光眼除有神水瘀积的病理改变外，脉络瘀滞（血瘀）亦是其重要因素，两者可以互为因果、相互影响而加重病情。因血液瘀滞，脉络瘀阻，可使神水流出受阻而瘀积于眼内；而神水瘀积又可加重其血瘀病理改变。为了进一步论证原发性青光眼存在的血液瘀滞、脉络瘀阻、神水瘀积的病理机制，笔者曾对原发性青光眼患者多项局部和全身相关指标进行了系统研究。 研究发现，原发性青光眼患者与正常人相比，眼压显著升高，房水流畅系数显著降低，房水白蛋白和总蛋白含量均显著升高，说明闭角型青光眼患者存在房水黏度增高、房水流出阻力增大、房水瘀积于眼内的“水停”病理改变。原发性青光眼患者还存在血管收缩和血小板聚集性增强，血液的黏滞性增加，血流速度缓慢，血管内皮细胞明显受损，血液呈现高凝状态的血瘀病理改变。这种病理改变与眼压呈正相关关系，即眼压越高，眼血流参数指标的变异越明显。总之，原发性青光眼患者不论其中医病因如何，在病变过程中均存在“血瘀水停”的病证特点。 基于此，中医治疗青光眼患者，不论其中医证候如何，都可在辨证论治的基础上根据中医水血相关、水血同治的原则，加用活血利水药物，常用药物如赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、牛膝、泽兰、益母草等。肝郁气滞证者，治以疏肝理气、活血利水，用逍遥散或柴胡疏肝散加活血利水药物；风火攻目证者，治以清热泻火、平肝息风、活血利水，用绿风羚羊饮加活血利水药物；痰火郁结证者，治以降火逐痰、活血利水，用将军定痛丸加活血利水药物；肝肾亏虚证者，治以补益肝肾、活血利水，用加减驻景丸加活血利水药物。 对于青光眼术后患者，为了提高患者术后的视功能，根据其气阴两虚、血瘀水停的病机特点，采用益气养阴、活血利水法，用补阳还五汤加养阴利水的药物，常用黄芪、生地黄、枸杞、赤芍、川芎、灯盏细辛、红花、地龙、益母草、车前子、茯苓、白术等药。 在中成药应用方面，对于低灌注导致的青光眼，针对其存在的血瘀病理，有很多中药复方制剂可以使用，如复方丹参片或注射液、葛根素注射液、益脉康片、血栓通胶囊、川芎嗪注射液、银杏叶提取物、灯盏细辛注射液、复明片等，对青光眼患者的视功能有一定的改善作用。 此外，针刺能改善视网膜血流量、眼血流图波幅、灌注和排放指数，调节眼底的微循环。针灸治疗青光眼的效应主要体现在降低眼压、保护视神经、改善眼部血流状况，多采用眼周选穴和远端选穴相结合，眼周多选用睛明、四白、攒竹、球后、鱼腰、承泣，远端选穴多选用太冲、合谷、足三里、大敦、行间、三阴交、风池、太阳、百会、合谷等。 |
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