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不积跬步,无以至千里；不积小流,无以成江海。 ——荀子 简单病史：男，59岁。体检发现肺部及气管内结节2天。2年前曾行眉部黑痣切除术。 胸部CT:右肺上叶前段、左上肺下舌段可见类圆形软组织影，右上肺病变呈树枝状延伸至右上肺门区，与肺纹理走形一致，大小约25×15×50mm，增强后未见明显强化，病变远端可见少许模糊影，左上肺结节大小约15×20mm，病变内部密度均匀，周围边界光整，CT值约35Hu，增强后呈轻度均匀强化。 诊断：肺支气管转移瘤（黑色素瘤） 诊断依据：双肺类圆形结节影，边缘光滑，密度均匀，无分叶、毛刺，首先考虑转移瘤，结合既往有眉部黑痣切除术史，首先考虑黑色素瘤气管、肺转移。患者支气管镜检查见：镜下主气道附壁黑色赘生物，左侧各叶段支气管开口通畅，粘膜充血水肿明显，右主支气管及右上叶尖段均见类似黑色赘生物，右上叶尖段管口阻塞，黑色赘生物无法吸除。 气管镜活检小组织一块，大小约0.1CM，其中见大小约0.05CM的小结节，富含组织细胞样细胞，胞浆富含色素（图1），胞核轻度异型，可见大核仁及一个病理性核分裂象（图2），免疫组化检查提示胞核及胞浆S-100强阳性（图3），HMB45胞浆阳性（图4）。病理符合恶性黑色素瘤。 图1 HEX100 图2 HEX400 图3 S-100X200 图4 HMB45X200 分析：恶性黑色素瘤是一种极少见的皮肤恶性肿瘤，多由黑痣受长期、反复不良刺激等因素引起，恶性程度极高，好发于皮肤、眼部、肛管、口腔等部位。肺部病变多为转移瘤，原发罕见。本例有眉部黑痣切除术史，双肺均见结节性病灶，考虑肺部为转移性恶性黑色素瘤。 该病临床症状无特异性，部分病例仅表现为呼吸道症状。黑色素瘤肺部累及的最常见方式包括：肺部孤立结节、多发结节和粟粒性结节。其他累及方式包括：癌性淋巴管炎、支气管、胸膜和纵隔受累。 恶性黑色素瘤镜下可见肿瘤排列呈巢状、结节状及血管外皮瘤样；肿瘤常由多种不同类型细胞，如上皮样、梭形、未分化细胞等组成，瘤细胞具有明显多形性、异型性；胞浆可以嗜酸性、嗜碱性、泡沫状、印戒样、横纹肌样或完全透明；黑色素可以丰富, 稀少或缺如,有时黑色素含量过多将细胞结构掩盖。免疫组化标记S-100、HMB45、Melan-A等有助于与其他肺部肿瘤鉴别。 恶性黑色素瘤恶性程度高、死亡率高。与肿瘤浸润深度、手术切除范围与深度、有无淋巴结转移、病灶发生部位、年龄与性别等因素有关。一般而言,年龄较大者比年青者预后差，男性比女性预后差，有淋巴结转移及远处器官转移者预后极差。 （此病例由浙江宁波二院呼吸内科 邹俊勇 提供 在此表示感谢 ） |
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