张嵩开课啦（37）

简单病史：男，43岁。咳嗽、咳痰伴胸痛1月余，发热3天、腹痛1天。5年前诊断为特发性血小板减少性紫癜，予药物治疗及脾栓塞治疗效果不佳，行脾切除术，术后一直予激素治疗。现口服甲泼尼龙片（进口）48mg qd，环孢素软胶囊100mg维持治疗。有头痛、癫痫发作病史。

查体：T39.3℃，左侧胸壁可见一约5×5cm大小囊性包块（图1），有压痛。右上腹压痛明显，肝区叩痛，墨菲氏症阳性。

辅助检查：血常规：WBC:20.28×10⁹/L，N 91.3%；ESR 50mm/h；血生化：ALB:34.3g/L余阴性。颅脑MRI：颅脑多发空洞影（图2）。

图1

图2

胸部CT（2014.3.17）：左肺舌叶实变影，密度不均匀，双肺多发大小不等结节、空洞影（3-6）。

图3-6

诊断：特发性血小板减少性紫癜并播散性奴卡菌病（皮肤﹑肺﹑肝、脑）

诊断依据：中年男性，有特发性血小板减少性紫癜病史并行脾切除术，有发热、腹痛、头痛、癫痫发作病史，结合现有实验室检查、彩超、CT检查，提示多系统感染性、化脓性肉芽肿样病变可能性大。病人有多系统受累而临床表现轻、全身中毒症状不严重，局部皮肤症状除疼痛外不明显，中毒症状亦不突出，不符合常见细菌感染的特征，结合病人长期服用激素，免疫力底下，考虑条件致病菌导致多系统化脓性感染可能性大。

病人无结核中毒症状，结核感染可除外；需考虑真菌或放线菌感染可能。同时引起肺和颅脑损害的真菌主要有隐球菌和毛霉箘，二者所致颅脑损害均症状重，病情进展快，与本例不符。放线菌属主要包括放线菌和奴卡菌，二者均可引起化脓性感染，前者多为局部侵袭，后者易通过血行播散，约1/3病人引起脑膜炎与脑脓肿，故该例首先考虑特发性血小板减少性紫癜并播散性奴卡菌病。

病人脓液涂片和血培养均检出星形奴卡菌（图7-8），对复方新诺明、阿米卡星、庆大霉素敏感，予复方新诺明、阿米卡星治疗1周后临床症状明显改善，复查胸部CT（2014.3.24）病变吸收明显（图9-10），出院回当地继续治疗。治疗3月门诊复查，临床症状完全消失，复查颅脑MRI病灶吸收明显（图11）。

图7  脓液涂片行革兰染色镜检示革兰染色阳性丝状、分支状杆菌( × 1000)                      

  

图8 ：1%硫酸弱抗酸染色示丝状、分支状细菌，与奴卡氏菌相符( × 1000)         

图9-10

图11

分析：本例病人有特发性血小板减少性紫癜，长期使用激素和免疫抑制剂，因此通常是奴卡菌感染的易感人群。奴卡菌病属于临床少见的机会性感染性疾病，可引起肺部感染，并沿血行向多处播散，引起皮下或颅内感染，形成多发脓肿，愈合后形成肉芽肿。局限者预后较好，播散性感染病人预后差、死亡率高，尤其是有中枢神经系统受累、耐药菌感染及延误诊断者。

播散性奴卡菌病的典型表现是亚急性或慢性脓肿，脓肿通常小而坚硬、没有波动感，深部脓肿可播散皮肤，常形成窦道。本例皮肤脓肿符合该特点。奴卡菌性脑脓肿是一种少见的中枢神经系统感染性疾病，可表现为脑脓肿或脑膜炎，占所有脑脓肿的1%-2%。相较其他脑脓肿低于10%的死亡率而言，该菌引起的脑脓肿死亡率是其他细菌的3倍，在免疫低下人群中死亡率为55%，在免疫正常人群中死亡率为20%，平均死亡率可高达30%，多发性脑脓肿者的病死率较单发者高2 倍。因此早期诊断、正确治疗是降低奴卡菌病死亡率的关键。中枢神经系统奴卡菌感染，通常没有发热等明显的感染症状，神经系统症状通常逐步发展，偶尔也有快速进展的病例。所以当病人出现神经系统症状，或有严重的肺奴卡氏菌病，或是存在免疫功能异常，需常规行头颅CT 或MＲI 检查。奴卡氏菌性脑脓肿多位于幕上，可单发或多发。CT或MＲI 增强扫描可见脓肿呈环形强化，周围水肿明显。奴卡菌性脑脓肿多呈多室、厚壁，因此大多数病例，特别是脓肿直径大于25 mm的病例推荐手术干预。

细菌涂片发现革兰染色阳性、抗酸染色弱阳性的串珠样分枝状菌丝，能提供最快捷的诊断依据。而分离和鉴定奴卡氏菌则颇为困难，因该菌生长缓慢，需2-7天或更长时间才能形成肉眼可见的菌落( 37℃、需氧)。因此临床医生在考虑到该病可能时，应积极经验治疗以改善病人预后，本例入院即考虑奴卡菌感染，立即经验治疗并经脓液涂片证实该诊断。造成人类感染的奴卡氏菌以星形奴卡菌组为主，且最常导致肺部或全身播散性感染，本例符合。

诊断及治疗：对于机体免疫功能低下的病人，尤其是使用激素者，若出现中高度发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血，合并皮肤、颅内脓肿，ESR增快、低蛋白血症、影像学提示肺内斑片或实变影，尤其是合并有肺内空洞及胸腔积液者，在经验性抗生素治疗后无效时，应警惕奴卡菌感染的可能，尽早获取病原学及药敏试验结果，尽早、足疗程治疗，改善病人的预后。

目前奴卡氏菌的抗感染治疗以磺胺类药物和利奈唑胺为首选，推荐联合用药，治疗要足疗程。由于奴卡菌病有复发倾向，需要较长的治疗周期，中枢神经系统感染者中免疫功能正常且无基础疾病者的疗程至少是12 个月，因合并有基础疾病需要长期使用激素及免疫抑制药物者的疗程应适当延长。对于奴卡氏菌性脑脓肿必要时需结合手术治疗。

（济宁医学院附属医院呼吸科蒋胜华 提供）