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快速性心律失常包括窦性心动过速、频发房性、室性期前收缩、心房颤动、阵发性室上性心动过速等，可见于多种器质性心血管疾病，如高血压、冠心病、风心病、心肌病、病毒性心肌炎等。也可见于非器质性心脏病及其他系统疾病，如甲亢等。目前临床应用的抗心律失常药物，因副作用较大，或可诱发新的心律失常，其有效性常常被副作用所抵消，并不能改善病人的长期预后。中医药因其安全、有效的特性，在快速性心律失常的治疗中可发挥一定的作用。 快速性心律失常在中医学中属“心悸”、“怔忡”的范畴，史载祥教授认为本病病位在心，与肝、脾、肾功能失调密切相关。在病机上有虚实两端，虚者以气虚、肾虚为主，实者以痰热、瘀血为主，治疗上既强调辨证论治，又注意结合现代药理研究成果。现将其经验总结如下： 1 从虚实两端认识病机 心悸的形成，多由年老体虚、情志不遂、劳心过度、猝受惊吓或感受外邪等因素引起，病机分为虚实两端，虚者有气虚、肾虚、实者有痰热、瘀血，均可导致心无所主，心神不宁，故见心悸、怔忡。其病位主要在心，但与肝、脾、肾等脏器功能失调密切相关。 若因年老体衰，五脏气血不足，或大病久病之后，或思虑过度，劳伤心脾，或突受惊恐，恐则气下，均可引起胸中大气虚损，虚极下陷，不能发挥助心行血的功能，心血瘀阻，使心无所主，心神不宁，故心悸、怔忡。 若妇女绝经前后天癸耗竭，肾气衰减，肝肾精血不足，不能滋养心血，血不养心；或阴虚生内热，虚热扰心，心神不宁，亦可导致心悸。 若因情志不遂，肝郁化火，炼液生痰，痰火互结，上扰心神，亦可导致心悸的发生。或肝郁气滞，瘀血内停，或外邪侵犯，内舍于心，均可使心脉痹阻，营血运行不畅，亦可引起心悸。 史载祥认为导致心悸的原因多端，但临床常见的病理类型主要有气虚下陷，肾阴亏虚，痰火扰心，心血瘀阻等，这几种类型可以互相兼见，如气虚下陷常兼见血瘀，肾阴亏虚常兼见虚热等。 2 临证强调分型论治 史载祥在临床上辨治快速性心律失常，强调要分清虚实，根据病人的脉、症、舌等辨证论治。对气陷血瘀型，临床表现心悸、怔忡，动则加重，气短，胸闷，或胸痛，乏力，自汗，舌淡苔薄，脉虚弱或沉细数等，治以益气升陷，活血化瘀。方用自拟升解通瘀汤加味。原方组成：生黄芪、山萸肉、党参、知母、三棱、莪术、升麻、柴胡、桔梗。对阴虚内热型，临床多见于更年期妇女，心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，烘热汗出，舌红，少苔，脉细数等，治以补肾滋阴，清心安神。方用二仙汤加味。对痰火扰心型，临床表现为心悸，心烦，失眠多梦，痰多泛恶，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉滑数等。治以清化痰热，宁心安神，方用柴芩温胆汤加味。对心血瘀阻型，临床表现为心悸不安，胸闷，胸痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代等，治以活血祛瘀，方以血府逐瘀汤加减。 同时根据兼症的不同，随症加减。兼乏力、汗多、口干等气阴两虚者，常合用生脉饮以益气养阴；兼见失眠、多梦，常用黄连、肉桂、菖蒲、远志等以交通心肾；伴心烦者，合用栀子豉汤；伴头晕、头痛等肝阳偏亢者，加潼、白蒺藜以滋阴平肝潜阳；伴气上冲感者，加桂枝、茯苓以平冲降逆；伴胸闷、脘痞、苔腻等痰浊明显者，合用瓜蒌薤白半夏汤。 3 加用重镇安神之品 史载祥教授认为，心悸之症总由心神不宁所致，所以无论虚实，均应加用重镇安神之品，使心阳得潜，心神得安，从而减轻心悸的症状。临床上他常在辨证论治的基础上加用生牡蛎、生龙骨、珍珠母、琥珀面、磁石等重镇之品。并且他非常重视外治法，自创五龙散外敷脐部，由五倍子面30克、煅龙齿面20克、朱砂面1.5克、琥珀面1.5克组成，以水调匀，每晚睡前贴于脐部，有敛汗、镇惊、安神之效。这样既能取得安神定悸的疗效，又可避免了朱砂等长期服用的毒副作用。 4 快慢综合征的病人合用温阳补肾之品 有些阵发性房颤的患者，同时并发有窦性心动过缓或窦性停搏，近年来有学者提出有“慢快综合征”及“快慢综合征”的区别，认为都是病态窦房结综合征的特殊类型。还有一部分持续性房颤的患者同时伴有长间歇。对于这类病人使用抗心律失常药物以后，常常使心率更缓慢。若不使用抗心律失常药物，又常常有心动过速的症状。药物选择难度很大。对于这类病人，史老师常在上述辨证论治的基础上加用温阳之品，如附子、麻黄、细辛等，以鼓舞心阳，提高窦房结自律性，从而也会起到抑制异位心律的作用。另一方面，随着年龄的增加，房颤的发生率逐渐增加，窦房结的功能逐渐减退，临床可见腰酸腿软，头晕目眩等肾虚的表现，史老师又常加仙灵脾、菟丝子、枸杞子等补肾之品。 5 结合现代药理研究成果 史老师治疗快速性心律失常时，在中医辨证论治的基础之上，也充分吸收现代药理研究成果，常选用苦参、黄连、甘松等，以达到减少异位心律，提高疗效的目的。大量实验研究表明，苦参碱类生物碱在抗心律失常方面具有肯定而显著的作用。其作用机制是一种非特异性“奎尼丁样”作用，即通过影响心肌细胞膜钾、钠离子传递系统，降低心肌应激性，延长不应期，从而抑制异位节律点。黄连的抗心律失常作用，主要通过提取的生物碱—黄连素，延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期，增加细胞内钾外流，钙内流而达到。钙内流可使窦房结自律性增高，改善窦房结功能。动物实验也证明黄连素治疗室性期前收缩具有与美西律相当的疗效。甘松能够延长动作电位时程，阻断折返激动，有效治疗室性期前收缩，可减少24小时室性期前收缩的数量。 6、病案举例： 案1：王某某，女，70岁，2010年5月27日初诊：患者4年前出现持续性房颤，近半年来出现凌晨心悸，从睡梦中惊醒，憋气，自觉吸气不进，指尖发凉，平素乏力、气短，自汗，畏寒，大便干，2010年5月26日Holter示：房颤律，Ⅱ°房室传导阻滞，大于2秒的停搏442个，最长R-R为3.7秒。安贞医院曾建议安装起搏器及射频消融治疗，但患者拒绝，寻求中医治疗。舌质暗苔黄燥有裂纹，脉沉细寸弱。辨证大气下陷，瘀血阻络，治以升陷祛瘀，温阳补肾为主，方以升解通瘀汤加味。处方如下：生黄芪15g 知母10g 桔梗5g 升麻5g 柴胡5g 党参12g 三棱10 g 山萸肉15g 益母草15g 莪术15g 全瓜蒌30g 决明子30g 穿山龙30g 红景天30g 西洋参15g 麦冬15g 五味子10g 仙灵脾10g 菟丝子15g 枸杞子15g 细辛2g 水煎服，七剂。 2010年6月17日二诊：仍凌晨心悸，最长持续20分钟，口干欲饮，口唇起疱，舌质暗苔黄燥有裂纹，脉沉细数。处方如下：生黄芪15g 知母10g 桔梗5g 升麻5g 柴胡5g 党参12g 三棱10 g 山萸肉15g 益母草15g 莪术15g 西洋参10g 麦冬15g 五味子10g 内金15g 生牡蛎30g(先煎) 红景天30g 穿山龙30g 潼、白蒺藜各15g 全瓜蒌30g 怀牛膝15g 石斛15g 生地15g 水煎服，七剂。 2010年6月29日三诊：中药每日只服半剂，诉凌晨心悸发作程度减轻，烘热汗出，极易疲乏，动则气短，舌质淡暗苔薄黄，脉沉细短滑。上方加磁石60g（先煎） 淡附片8g 水煎服，七剂。又以五倍子面30g、煅龙齿面20g、朱砂面1.5g、琥珀面1.5g，以水调匀，每晚睡前贴于脐部，有敛汗、安神之效。 2010年7月13日四诊：凌晨心悸未发，无口干，仍乏力，动则汗出，舌淡苔薄质裂，脉沉细。上方去牛膝、穿山龙，淡附片加至10g 炙甘草10g 白芍15g 桂枝10g ，水煎服，14剂。 2010年8月10日五诊：凌晨心悸未发，8月6日复查Holter示：异位心律－Af, Af伴心室长间歇（最长R-R为3.128秒），平均心率75次/分，最小34次/分，最大136次/分，大于2.5秒停搏33个，ST-T部分时间改变。便干，舌淡苔薄质裂，脉沉细，尺弱。上方淡附片加至15g 加生白术60g 水煎服，七剂。 2010年8月19日六诊：凌晨心悸未发，最长停搏由3.7秒降至3.2秒，西医认为可暂时不安装起搏器，上方淡附片加至30g 生白术加至100g 水煎服，七剂。又上方加减治疗一月余，2010年9月27日复查Holter示：异位心律－Af, ，最长R-R为3.3秒，平均心率71次/分，最小27次/分，最大167次/分，大于2.0秒停搏269个，ST＜0.1mV。凌晨无心悸发作，乏力、气短均改善，体力增加，活动量较前增加，又以上方加减服用两月，改为成药心元胶囊、诺迪康口服，随访两月病情稳定。 按：本例患者是持续性房颤伴房室传导阻滞，西医药物治疗比较矛盾。史老师根据患者的临床证候分析，认为胸中大气虚损，气虚日久，损及胸阳，阳气不足，则温煦推动无力，导致瘀血、痰浊等“阴邪”留居胸中，胸阳被遏，心神被扰，故见心悸怔忡，胸闷憋气等症。其基本病机是气虚、阳虚，故见乏力、气短，自汗，畏寒，脉沉细寸弱等。气虚阴津化生不足，故又见口干、便秘等阴津不足等表现。本证是本虚标实证，本虚导致标实，标实又加重了本虚。治疗宜益气升陷，活血祛瘀，温阳潜镇为主。方中生黄芪、党参、西洋参益气生津；桔梗、升麻、柴胡升气举陷；三棱、益母草、红景天、穿山龙活血祛瘀；全瓜蒌、决明子化痰通腑；山萸肉、麦冬、五味子养阴生津；知母甘寒以防其升发温燥过度；仙灵脾、菟丝子、枸杞子、细辛补肾通阳。二诊口干、舌燥等津伤明显，去仙灵脾、菟丝子、枸杞子、细辛等温燥之品，加石斛、生地等养阴生津。三诊心悸减轻，口干亦减，在上方基础上加淡附片、磁石以温阳潜镇安神。四诊、五诊、六诊在原方基础上逐渐加大附子剂量。治疗约半年，患者心悸、胸闷症状消失，体力活动增加，动态心电图显示大于2.0秒停搏较治疗前减少50％（由442降至269）。可以看出，史老师治疗房颤伴房室传导阻滞这类病人，通过中医辨证论治，应用大剂附子等温阳药物，既能明显改善传导功能，又不会提高心室率，值得进一步研究。 案2：陈某某，女，47岁，2010年3月27日初诊：阵发性心慌2－3年，多在生气、精神紧张时发作，眠浅易醒，腰酸腿软，烘热汗出，心烦，2010年5月25日Holter示：频发室早，室早二联律、三联律，室早26718个/24小时，ST-T无明显改变。近期出现便血，肠镜示：直肠多发息肉。外科建议手术治疗，但因室早太多，认为无法手术，故来诊。舌淡有齿痕，苔薄黄，脉沉细迟。3年前因卵巢囊肿行卵巢子宫摘除术。辨证为阴虚内热，治以补肾滋阴，清热安神，方以二仙汤加减。处方如下：仙灵脾8g 知母15g 黄柏15g 巴戟天10g 山萸肉15g 黄连10g 肉桂2g 赤芍30g 生地榆20g 生槐花15g 玄参15g 浙贝15g 远志10g 水煎服。 2010年4月8日二诊：诉仍心悸阵发，自汗，食后脘痞，反酸，烧心，恶心欲吐，舌脉同前。处方如下：仙灵脾10g 仙茅3g 知母15g 黄柏15g 山萸肉15g 当归10g 巴戟天10g 怀牛膝15g 桔梗8g 川芎10g 赤芍30g 生地15g 全瓜蒌30g 半夏10g 黄连6g 水煎服。 2010年4月24日三诊：心悸减轻，仍自汗、盗汗，剑突下阻塞感，呃逆，复查心电图未见早搏。舌淡有齿痕，苔薄黄，脉沉细迟尺弱。上方加柴胡8g 枳壳10g 水煎服。 2010年6月27日四诊：心悸明显减轻，早搏减少，复查Holter示：频发室早，室早三联律，室早12657个/24小时，ST-T无明显改变。4天前顺利行直肠息肉切除术。 按：本例患者是绝经期的妇女，并且在3年前因卵巢囊肿行卵巢子宫摘除术。《素问·上古天真论》记载：“女子…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。”史老师认为妇女绝经后天癸已竭，肝肾精血亏虚，不能充养十二经脉及奇经八脉，阴血不足，燥热内生，扰动心神，故发心悸之症。肝肾阴虚，内热丛生，故见腰酸腿软，心烦失眠，烘热汗出等。治当补肾滋阴，清心安神。方选二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天既可补肾助阳，又可滋阴填精，不燥不腻，刚柔相济，使阳气自复，阴精自生；配伍当归以补血养血;知母、黄柏润燥滋阴，清泄虚热；山萸肉补肾滋阴；黄连、肉桂交通心肾；赤芍、 生地榆、生槐花凉血止血，以治兼症。俾肾精得填，心血得充，心神安宁，则心悸自除。可见，心悸之症，病位不独在心。尤其对于更年期的妇女，肾阴不足虚热内扰也是导致心悸的重要病机之一。 （李春岩） |
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