|
小剂量静脉滴注普通胰岛素为临床控制重症酮症酸中毒有效、安全、经济、快速的方法。为更好地应用胰岛素，需要正确选择胰岛素剂型，给药途径，设定合适的起始剂量，及时调整剂量，恰当转换到皮下注射。在酮症酸中毒的治疗中，如何更恰当、更规范、更灵活地发挥普通胰岛素的基础治疗作用，需要把专业和使用技巧结合起来。 1、胰岛素给药途径的选择 胰岛素给药途径的选择，主要是指胰岛素静脉与皮下注射给药。决定胰岛素用药途径的主要因素是酮症酸中毒的病情严重程度，包括患儿年龄、酸中毒程度、有无循环障碍、有无合并严重感染等因素。由于给药途径的不同，胰岛素的吸收速度及其局部降解速度可影响机体血糖水平的变化。1型糖尿病合并酮症酸中毒，血糖明显升高，需要及时使用胰岛素降低血糖。因患儿常合并恶心、呕吐、纳差，患者往往处于禁食或者不能进食的状态，不宜采取皮下注射胰岛素，因为皮下注射给药需经过皮下胰岛素抵抗的屏障作用，进入血液循环，导致胰岛素吸收缓慢，而且皮下注射部位也会发生胰岛素局部降解，易受血流速度的影响而对血糖的调节不敏感，故此时的病情决定了皮下注射胰岛素受到限制。在合并有循环障碍和肝肾功能不全者，血糖波动较大，静脉用药比皮下用药的效果较好。 胰岛素泵强化治疗近年来被广泛用于1型糖尿病酮症酸中毒的血糖控制，以往的报道，胰岛素泵控制血糖可缩短治疗时间、减少胰岛素用量、降低低血糖发生次数等优势。胰岛素泵控制血糖虽有诸多优势，但是胰岛素泵的应用受到一定的限制，胰岛素泵的使用前提，是酮症酸中毒患儿不伴有循环障碍、严重脱水、休克等情况。而儿童1型糖尿病酮症酸中毒的特点却是多伴有脱水、循环障碍，甚至休克等情况，这时如使用胰岛素泵，皮下的胰岛素吸收受到循环障碍的影响，难以及时发挥应有的降糖作用。另外，基层医疗单位难以推广，除不具备设备之外，儿童1型糖尿病酮症酸中毒起病急，需要紧急处理，难以转院。因此，在临床一线，小剂量0.05～0.1 U·h-1·kg-1静脉滴注普通胰岛素仍然为一有效、经济、起效快的降糖方式，正确使用有助于缓解酮症酸中毒病情。 二、胰岛素种类的选择 目前，上市的胰岛素种类主要有人胰岛素、胰岛素类似物，动物胰岛素已经很少使用。而在静脉使用的胰岛素中，目前使用最多的是普通胰岛素。当然，速效胰岛素类似物也是可以静脉滴注的。因为速效胰岛素类似物的分类归属也是速效，并非预混。临床上，有人用速效胰岛素类似物门冬胰岛素与普通胰岛素对比治疗糖尿病酮症酸中毒，观察到静脉微泵注入速效胰岛素类似物较普通胰岛素降糖时所用胰岛素量更小，低血糖发生次数更少,具有更优的疗效和安全性[1]。但该研究样本量少，证据等级较低，在使用的过程中，需要综合评估科学性和必要性。预混胰岛素和长效胰岛素、中效胰岛素不能静脉推注和滴注。因此，普通胰岛素成为静脉给药类型主要的选择，正确使用能够较好地控制血糖，缓解酮症。 三、胰岛素剂量的设定和调整 静脉滴注胰岛素治疗儿童1型糖尿病酮症酸中毒时，一般推荐的剂量为0.05～0.1 U·h-1·kg-1，剂量的设定与成年人无明显差异。剂量设定的依据是：每小时1U胰岛素，可使血胰岛素浓度达到正常生理浓度20mU/L。静脉滴注5U/h时，血浓度可达100 mU/L。注入胰岛素的半衰期为20h。因此，每小时静脉滴注5U胰岛素已能达到正常人血浆胰岛素的高水平。周围静脉血浆胰岛素的浓度为10mU/L时，抑制肝糖原分解；20 mU/L，抑制糖原异生；30mU/L，抑制脂肪分解；50～60mU/L时，可促使肌肉及脂肪组织等摄取和利用葡萄糖；大于100 mU/L时，促使钾离子进入细胞内。抑制酮体生成最高速度的一半所需胰岛素浓度为24mU/L。因此，小剂量的胰岛素不但能起到治疗DKA的作用，而且可防止低血钾[2]。对于不同的个体，特别是儿童，适当减少胰岛素给药速度，0.05 U·h-1·kg-1，也不失为安全、有效的剂量，主要取决于个体对胰岛素敏感性。一般来说，儿童对胰岛素相对敏感，给药剂量偏小，速度偏慢。在抢救时，视血糖水平，滴注时可按照先快后慢的原则滴注，密切监测血糖。 四、胰岛素给药途径的转换 通常，在酮症酸中毒初期，静脉滴注胰岛素后，血糖能有效得到控制，但是滴注的胰岛素半衰期段，停止滴注后作用即消失，不能持续发挥作用。这时，通常需要转为多次皮下注射胰岛素，改为皮下注射胰岛素之前，需要纠正休克、循环障碍、脱水等不良情况，以免影响胰岛素在皮下的吸收。通常，当血糖下降至12～16mmol/L时，开始改换为含2%～5%糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在8～12mmol/L。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25 U·kg-1·次-1，目的是防止血糖反弹，也是为停用静脉胰岛素后，皮下注射胰岛素起效前的这段时间内，机体无胰岛素供给，提前给胰岛素，可以弥补这个时间段的胰岛素缺乏。血糖下降速度一般为每小时2～5 mmol/L。胰岛素输注速度一般不低于0.05 U·h-1·kg-1。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)。 当然，停止静脉胰岛素给药方案后，接着改为胰岛素泵方案，也是一种理想的方案。 普通胰岛素获取容易，任何医疗单位均具备药物，价格便宜，疗效明确，因此，在高血糖危象抢救过程中，仍然扮演十分重要的角色。 使用的技巧在于正确选择胰岛素类型，恰当选择给药途径，合理调节给药剂量，及时转换注射途径。 【参考文献】 [1].魏盈盈,王玉萍,徐蓉,等.普通胰岛素与诺和锐治疗糖尿病酮症酸中毒疗效比较[J].中国医院药学杂志,2010,30 (21):1837-1839. [2].廖二元,莫朝晖.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:29-50. 关注我们，了解更多 |
|
|
