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经方治疗心系疾病举隅 中医学强调有是证则用是方，体现了辨证论治的灵活性，《伤寒杂病论》是应用辨证论治的典范。陈鼎祺教授系国家第二批名老中医专家，研习经方60载，临证用之，方出效捷，常有得心应手之妙。余等曾随陈师门诊2年有余，习得一鳞半爪。近年来，笔者常以经方叠用治疗心系疾病，每收桴鼓之效，今呈验案5则，以飨同道。 1 黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗风心病合并房颤 案例1：患者，女，58岁，2006年4月26日初诊。患者7年前于劳累后出现胸闷、气短症状，休息后症状缓解，后在某医院被诊断为“风湿性心脏病”，曾间断服用西药治疗(用药不详)，怛胸闷、气短症状仍反复发作，l周前，因劳累后出现胸闷、气短症状并加重，并出现心悸、下肢水肿、全身关节疼痛、乏力等症状。刻下：胸闷，气短，心悸，全身乏力，全身关节疼痛，双手麻木，易汗出，恶风，下肢水肿，大便稀，每日2～3次，小便少，苔白，脉结代。查心电图：心房颤动，ST—T段改变。中医诊断：心悸，水肿。证属气血不足，营卫虚弱，水湿内停。治以益气和营、利水渗湿。方用黄芪桂枝五物汤合五苓散加味：黄芪209，桂枝10g，赤芍15g，生姜3片，茯苓30g，猪苓15g，泽泻30g，白术10g，鸡血藤15g，益母草30g，南沙参、北沙参各15g，川芎10g，炙甘草10g，独活10g，生龙骨、生牡蛎各15g，牛膝20g。水煎服，每日1剂。7剂后，患者心悸、水肿症状明显减轻，大便亦调。方已中病，继以前方加减5月余，诸症消失。按：《金匮要略》日：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本案患者症见全身关节疼痛、双手麻木、汗出恶风、乏力，此皆气血不足、营卫虚弱之象，故用黄芪桂枝五物汤以益气温经和营。《伤寒论》日：“太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，又“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。”指出本方可治水湿内停证，体现了气化水行的治法。本案患者症见下肢水肿、大便稀、小便少等，乃水湿内停之证，宜五苓散主之。两方合用，前方益气和营，后方利水渗湿，相得益彰，则效如桴鼓。 2瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤治疗冠心病频发室早 案例2：患者，女，73岁，2007年4月23日初诊。患者11年前于工作劳累后出现胸闷气短症状，休息后即缓解，未及时治疗。2周前患者劳累后胸闷、气短症状加重，并出现心悸等症状。去某医院被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室早”。刻下：胸闷，气短，心悸，偶有胸痛，纳差，身重如裹，烦躁，大便溏，小便少，舌淡红、有瘀点，苔白腻，脉结代小数。心电图示。窦性心律，频发室早，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹，怔忡。证属心气不足，营卫失调，胸阳不振，气滞痰浊。治以调和营卫、补益心气、通阳散结、祛痰宽胸。方用瓜萎薤白半夏汤合桂枝加黄芪汤加味：全瓜蒌15g，薤白15g，半夏9g，桂枝10g，赤芍20g，黄芪20g，炙甘草10g，大枣20g，党参25g，白术10g，茯苓30g，花椒10g，白芷10g，川芎10g，姜黄20g，木香8g。水煎服，每日1剂。服药7剂，胸闷气短稍减。守方继服14剂后精神佳，自觉症状明显改善，早搏次数明显减少。又以此方增减治疗6月余，复查心电图提示窦性心律，属正常心电图。随访3个月，患者病情稳定，未见复发。按：《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎薤白半夏汤主之。”本案患者症见胸闷、气短、心悸、偶有胸痛、大便溏、小便少、苔白腻、脉结代小数等，此乃胸阳不振、气滞痰浊之象。故用瓜萎薤白半夏汤以通阳散结、祛痰宽胸；以桂枝加黄芪汤以调和营卫、补益心气。两方合用，标本兼顾，故病痊愈。 3当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗室上性心动过速 案例3：患者，女，68岁，2007年4月26日初诊。患者2年前由于突然受惊吓而出现心悸、胸闷等症状，间断服中成药(具体药物不详)而效果不明显。1个月前患者因受寒出现心悸症状加重，并有胸闷、心烦、手足发凉等症状。刻下：心悸，胸闷，心烦，面色苍白，头晕，夜寐不安，手足发凉，舌淡，苔白，脉沉细数。心电图示：窦性心律，阵发性室上性心动过速。中医诊断：心悸。证属肝胆气机失和，上扰心神，血虚寒凝经脉。治以调理肝胆气机、宁心安神、温经散寒、养血通脉。方用当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加味：当归10g，赤芍15g，桂枝10g，细辛3g，通草10g，柴胡159，党参20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各159，大枣309，丹参15g，檀香10g，砂仁6g，白术10g，半夏10g，白芷10g，川芎10g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。7剂后，患者手足发凉症状明显减轻，心悸发作次数已明显减少。再守原方继服14剂，诸症基本消失。后守原方加减调治3个月，以巩固既效。随访6月无恙。 按：运用经方首先要明了病机与方义，然后结合临证灵活应用。当归四逆汤的病机是营血亏虚，经脉受寒。正如《伤寒论》日：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”本案患者面色苍白、手足发凉、舌淡、苔白、脉沉细数，此乃血虚而寒凝经脉之象，故用当归四逆汤以温经散寒、养血通脉。柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机为肝胆气机失和，郁而化火，上扰心神。《张氏医通》日：“治少阳经邪，误下犯本，胸满惊烦，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”故凡具备“胸满、烦、惊”症状的肝胆火逆证均可用此方加减治疗。本案患者症见心悸、胸闷、心烦、头晕、夜寐不安等症状，乃肝胆气机失和、郁而化火、上扰心神之象，故用柴胡加龙骨牡蛎汤以调理肝胆气机、宁心安神。两方合用，方证相应，故疗效如期。 4苓桂术甘汤合桂枝汤治疗肥厚性心肌病 案例4：患者，男，19岁，2006年8月30日初诊。患者突然出现胸闷、气短，曾去某医院就诊，被诊断为“肥厚性心肌病”，一直服西药治疗(具体药物不详)，但患者胸闷、气短症状仍反复发作。2 d前患者因夜间受寒，出现胸闷、气短症状加重，并且出现周身酸痛、发热、全身乏力等症状。刻下：胸闷，气短，全身乏力，易汗出，恶风，周身酸痛，发热，鼻塞流涕，纳呆，双下肢轻度水肿，舌淡、边有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹，外感风寒。证属营卫不和，肾阳不足，痰饮内停。治以调和营卫、温阳补肾、通阳化饮。方用苓桂术甘汤合桂枝汤加味：茯苓10g，白术10g，炙甘草15g，桂枝109，赤芍20g，大枣30g，生姜3片，党参20g，龙骨、牡蛎各15g，猪苓15g，泽泻30g，木香10g，牛膝20g，川芎10g，知母15g，生山楂30g。水煎服，每日l剂。3剂后，患者热退，周身疼痛亦明显减轻。守方调理3个月后，患者诸症消失，随访半年，患者病情稳定，未见复发。 按：《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，又“病痰饮者，当以温药和之”、“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”本案患者胸闷、气短、全身乏力、纳呆、双下肢轻度水肿、舌边有齿痕、苔薄腻、脉弦滑，乃肾阳不足、痰饮内停之象，故用苓桂术甘汤以温阳补肾、通阳化饮。《伤寒论》云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”本案患者易汗出、恶风、周身酸痛、发热、鼻塞流涕、舌淡，乃营卫不和之象，故用桂枝汤以调和营卫。二方合用，表里兼顾，则病向愈。 5小陷胸汤合半夏厚朴汤治疗冠心病心绞痛 案例5：患者，女，55岁。患者1年前因情志抑郁加之过度劳累而出现胸闷、憋气症状，曾到某医院就诊，冠脉造影示：前降支近段狭窄80％，右冠脉狭窄60％。被诊断为“冠心病心绞痛”，给予西药治疗(具体药物不详)，但患者胸闷、憋气症状仍间断发作。5 d前，患者无明显诱因出现胸闷、憋气症状加重。刻下：胸闷，憋气，心前区疼痛时作，咽中如有物堵，咳嗽，黄稠痰，不易咳出，呃逆时作，舌苔黄厚腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，心肌呈缺血性改变。中医诊断：胸痹。证属气滞，痰浊，热结。治以行气散结、清热涤痰。方用小陷胸汤合半夏厚朴汤加减：半夏10g，黄连6g，瓜萎20g，厚朴10g，茯苓30g，生姜3片，紫苏梗10g，太子参20g，赤芍20g，川芎10g，黄芪10g，炙甘草6g，柿蒂10g，山茱萸10g，薄荷10g，栀子10g，知母15g，姜黄20g，蒲黄10g。水煎服，每日1剂。服方7剂后，呃逆、心前区疼痛均瘥：21剂后，舌苔由黄厚腻转为薄白，自觉状况良好。守方调理6个月后，诸症消失，随访3个月，患者病情稳定，未见复发。 按：仲景以小陷胸汤治疗“正在心下，按之则痛”的小结胸病。本案患者胸闷、憋气、心前区疼痛时作、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、舌苔黄厚腻、脉弦滑，乃小结胸病之象，故用小陷胸汤以清热涤痰、宽胸散结。半夏厚朴汤是专为“痰气互结之证”而设。本案患者咽中如有物堵、胸闷、憋气、咳嗽、黄稠痰、不易咳出、呃逆时作，乃痰气互结之象，故用半夏厚朴汤以行气散结、降逆化痰。二方合用，紧扣病机，方证对应，故病痊愈。 案例：患者，男，71岁，2007年4月g日初诊。有房性早搏史20余年、房颤史10余年。动则心悸，近2个月加重，每于凌晨3—4时睡中憋醒。现心前痛频作，服用硝酸甘油后可缓解。胸闷，气短，动则尤甚，肩背痛，腹胀，晨起睑肿，下肢微肿，畏寒，舌淡紫胖，苔白黄，脉微时促。2007年4月2日心脏多普勒超声示：左心室、左心房、右心房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。射血分数33％。心电图示：ST段下移、T波倒置、房颤。现服用速尿40 mg／d，地高辛0．25 mg／d。辨证属阴阳两虚，痰瘀互阻。治以温阳益心、活血化痰。方用生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤加味。处方：西洋参(先煎)10g。麦冬15g。五味子10g，清半夏15g，瓜蒌15g，薤白15g，茯苓．15g，白术15g，赤芍15g，JI1芎15g，桂枝10g，枳实15g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g，甘草10g，生姜3片。水煎服，日1剂。 4月23日复诊：服上方14剂，仅有1次夜间憋醒，心前痛明显减轻，未服硝酸甘油即缓解。心悸、胸闷、下肢肿减轻，力气增加，睡眠好转，惟气短，略腹胀，舌淡黯胖，苔白，脉沉偶促。嘱停服速尿，地高辛减半。处方：白参(先煎)10g，麦冬15g，清半夏10g，瓜蒌15g，薤白15g，厚朴15g，枳实15g，赤芍15g，川芎15g，茯苓15g，葶苈子(包)20g，生龙骨(先煎)30g，甘草10g，生姜3片。水煎服，日1剂。 5月14日三诊：服上方21剂，夜间憋醒未作，心前痛、心悸、胸闷、下肢肿、腹胀基本不显，略气短，舌淡紫，苔白，脉沉滑。嘱停服地高辛。仍守上方加减，调治3月余。2007年6月3日心电图示：窦性心律，T波倒置。 按：冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴，病位在心，证属本虚标实。本例患者病已日久，本虚之象尽呈，阴阳两亏，无以养心，则发心悸、心前痛；动则耗气，而晨时阳气内敛，阴血运行更缓，心失所养更甚；阳虚不振，痰浊内生则见胸闷、气短、畏寒；气机不畅则腹胀；影响津液代谢则睑肿、下肢肿：舌脉亦是阳虚不能行血、输布津液之象。故治以益气养阴治其本，活血化痰治其标。方选生脉饮补养心之气阴，合瓜蒌薤白半夏汤治其“阳微阴弦”，合枳实薤白桂枝汤温通心脉、行气化痰。方中加赤芍、川I芎活血化瘀；白术、茯苓健脾以杜生痰之源；生龙骨、生牡蛎镇惊安神。全方标本同治，共奏温阳益心之效。复诊时症状明显减轻，效不更法，以白参易西洋参加强温通心脉之功。前后加减续服3月余，全部停用西药，复查心电图已恢复并维持窦性心律，房颤未作，至今病情稳定。 缓慢性心律失常临床辨治 缓慢性心律失常为心脏病常见症状之一，可见于各种器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其是在发生心力衰竭或心肌梗死时。发生在基本健康或自主神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。缓慢性心律失常属中医“心悸”、“胸痹”之范畴，主要病机为心气不足、脾肾阳虚。笔者临床治以补益心气、温补脾肾等常获得较好疗效，现介绍如下。 病因病机 缓慢性心律失常的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等。先天禀赋不足、素体虚弱；或久病伤正，耗损心气；或饮食劳倦太过伤脾，生化之源不足；或七情、外邪、药食等，致气血阴阳亏损，脏腑功能失调，损伤心之气阴，心气不足，心(肾)阳虚弱，心失温煦。心主阳气，心脏赖此阳气维持其生理功能，鼓动血液的运行，以助脾胃的运化及肾脏的温煦等。若心气不足则无以保持血脉的正常活动，致心失所养，心神失摄，即心本身功能低下；再者，心阳不足，气化失利，致水液代谢紊乱，痰湿内生，痰湿阻于心中，心阳不展。另外，心气不足，血行不畅，瘀血内阻于心脉，或素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振亦可致病。故缓慢性心律失常多虚实夹杂为患。 辨证要点 缓慢性心律失常总属本虚标实之证。临证首先要辨别虚实，分清标本。本虚应区分气虚、阳虚、元阳欲脱的不同；标实应区别痰湿、寒凝、血瘀的不同。其次要辨清相关脏腑，缓慢性心律失常病位在心，但与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清与他脏的病变关系，有利于决定治疗的先后缓急。 治法 温阳益气：本法适用于心阳虚弱之证。证见心悸胸闷，气短，动则加剧，汗出倦怠，面色咣白，或形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉弱或沉迟。方选人参四逆汤合苓桂术甘汤加减。方中以红参、制附片大补元阳之气；干姜、桂枝温阳通脉；白术、茯苓益气健脾；甘草调和诸药。加减：若见水肿者，加汉防己、猪苓、泽泻、车前子、益母草、丹参以活血利水；若有血瘀者，加丹参、当归、赤芍、红花、枳壳以活血化瘀。 温补心肾：本法适用于心肾阳虚之证。证见心悸胸闷，气短，动则加剧，面色咣白，形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长，舌质淡，苔白，脉迟结。方选参附汤合右归丸加减。方中人参、黄芪大补元气；附片、桂枝加血肉有情之鹿角胶温补肾阳、填精补髓；熟地黄、枸杞子、杜仲滋肾养肝补脾。加减：若水肿较甚者，加猪苓、茯苓、车前子、椒目、大腹皮以利水消肿；若血瘀内阻者，加益母草、川芎、泽兰、红花以活血化瘀。 益气养阴 ：本法适用于气阴两虚之证。证见心悸胸闷，气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，口干，五心烦热，舌红少津，脉虚细或结。方选生脉散加减。方中以党参、炙甘草益气补心脾；麦冬、五味子养阴敛汗；丹参、生地黄、当归养血；龙骨、牡蛎镇心定悸；肉桂温通心脉。加减：若血瘀重，兼有胸闷而痛，舌有瘀斑者，加川芎、红花、赤芍、郁金以活血化瘀；若兼有痰湿，出现头晕目眩、呕吐痰涎，或胸脘痞闷者，加瓜蒌、半夏、竹茹、胆南星等除痰化浊。 化痰除湿通络：本法适用于痰湿阻络之证。证见心悸胸闷，气短，咳嗽有痰，胸痛彻背，头晕目眩，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或结。方选瓜蒌薤白半夏汤合六君子汤加减。方中以瓜蒌开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；茯苓、白术、党参益气健脾；陈皮、砂仁理气化湿开胃；桂枝温通经脉；炙甘草调和诸药。加减：若心痛较剧，加乳香、没药，或合失笑散，以增强祛瘀定痛的效果；若血瘀明显者，加丹参、枳实、郁金、延胡索以活血化瘀；若痰多而有寒象者，加附片等以温阳化痰；若痰多而眩晕者，加天麻、菊花等清利头目。 温阳益气、活血化瘀：本法适用于心脉瘀阻之证。证见心悸，气短，胸闷憋气，或刺痛阵作，牵引肩背，自汗，四肢厥冷，唇甲青紫，舌质紫黯，或有瘀点，脉涩或结。方选参附汤合血府逐瘀汤加减。方中以人参、附片益气温阳；川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀、和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机、行气活血；当归、生地黄补养阴血；降香、郁金理气止痛。加减：若阳损及阴，阴阳两虚者，加枸杞子、麦冬以滋补阴血；若卒然心悸心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。 辛温散寒、宣通心阳：本法适用于寒凝心脉之证。证见心悸胸闷、气短，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细结。方选枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。方中以桂枝、细辛温散寒邪、宣通心阳；薤白、瓜蒌化痰通阳、行气通络；当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。加减：若阴寒极盛者，加制乌头、赤石脂、荜茇、高良姜以温通散寒。 回阳固脱：本法适用于元阳欲脱之证。证见汗出如珠.面色青灰，呼吸气微，四肢厥冷，精神萎顿，或昏厥，舌质淡，脉结或微欲绝。方选参附龙桂汤。方中以人参、黄芪、附片补气回阳救逆；炙甘草益气：山茱萸温阳益肾；煅龙骨潜阳：肉桂温通血脉。加减：若兼有阴虚者，加玉竹、天冬、太子参以养阴生津；若夹痰浊血瘀者，可分别加陈皮、枳壳、半夏、丹参、红花、郁金以理气化湿或活血化瘀。 患者，男，68岁，干部，2005年4月15日初诊。自诉从10年肓出现阵发性心悸、胸闷胸痛，伴头晕、乏力等不适，心率每分钟常在40～50次之间，曾在多家医院诊治，诊断为冠心病、病态窦房综合征、窦房传导阻滞，症状严重时需口服阿托品、舒喘灵等药物治疗。近1年来发作较频，心率每分钟常在30～45次之间，患者因拒绝安装人工心脏起搏器而来求诊。证见阵发性心悸，胸闷胸痛，气短，头晕乏力，动则加剧，面色咣白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌质淡紫、边有瘀点，苔白，脉迟涩结。此乃久病伤正，耗损心气，心气不足，心(肾)阳虚，心失温煦，且心气不足，血行不畅，瘀血内阻于心脉。治以温补心肾、活血化瘀。方选右归丸合血府逐瘀汤加减：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，杜仲12 g，菟丝子12 g，制附子lO g，肉桂(粉)6 g，当归15 g，桃仁10g，红花5 g，川芎10 g，牛膝lO g，丹参10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎分2次温服。 4月21复诊：服5剂后，患者心悸、胸闷胸痛减轻。再服上方5剂，气短、乏力改善，面色及肢冷亦有好转。在上方基础上稍作加减连服10剂。 5月6日再诊：不适症状基本消失，舌稍淡，苔薄白，脉迟。治以温阳补气，嘱其咀嚼红参，每日5～10 g。随访2年，心悸基本消失，未有大的发作，心率稳定在每分钟45～60次之间。 |
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