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文 | 史靖宇 陈发展 作者介绍：史靖宇，在系统家庭治疗发源地德国海德堡大学接受专业系统的心理治疗训练并获得博士学位，同济大学医学院人文医学与行为科学教研室讲师，常年从事医学心理学和心理治疗学的教学和临床工作。目前承担国家自然科学基金、上海浦江人才计划等多项科研项目。 01 什么是焦虑障碍 ▼ 焦虑障碍是指以过度担心紧张和恐惧为主要表现的一组心理障碍，主要包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍和场所恐惧障碍等。
➤广泛性焦虑障碍 以弥散性的对一些生活常见情景的不现实的过度担心和紧张为特征，比如担心家人安全、自己的健康、意外事件的发生，惶惶不安，草木皆兵之感。患者也可以失眠、胸闷、头胸背痛、腹痛或胃痛等躯体症状为主诉。
➤惊恐障碍 典型表现是突然发作的胸闷、胸痛、呼吸困难，伴有强烈的恐惧和濒临死感，或者失控感，常常首次就诊于急诊。他们最直接的意念就是“我快要死掉了“或“ 我快要疯掉了 ”。
➤社交焦虑障碍 明显而持久地对可能被他人审视的社交情景产生显著的害怕和焦虑，比如对视、会见陌生人、聚餐、演讲或开会等场景。
➤场所恐惧障碍 表现为对特定场所或情景的恐惧，比如害怕单独出门、商场、人多的场所、广阔的地方，害怕乘公共交通工具，如飞机、地铁、火车等。他们害怕的核心是在这些场所出现意外无人帮助或无法被帮助到。
➤儿童青少年焦虑障碍 以行为障碍或躯体不适为主要表现，比如厌学、尿床、腹痛、头痛等，反复生病也是儿童焦虑障碍的一种表现。
焦虑障碍具有症状重、病程慢、复发率高、社会功能明显缺损等特点，给个人、家庭和社会造成了巨大的负担，在我国的疾病负担排名中，仅次于抑郁症。
在焦虑障碍的发病、转归和预后方面，心理和社会因素具有重要作用。家庭是个体活动的主要场所，是精神应激和社会支持的重要来源。家庭的人际互动与成员的心理状况相互影响，良好的人际互动与良好的心理健康关联，个人的心理健康问题也可以看作是家庭系统影响的结果。
家庭治疗出现于20世纪50年代，这是一种把关注的焦点置于人际关系上的心理治疗范式。 家庭治疗认为，个体只有在互动和系统（家庭）中才能被说明、被理解，个体呈现的问题实际上反映个体所在的系统出现了问题，因此，实施心理干预的对象应当是在关系和系统上，而不仅仅是个体。 02 焦虑障碍患者的家庭特点 ▼ （1）父母关系不佳的孩子往往会发展出焦虑
研究显示，家庭中缺乏联结，父母之间存在长期的冲突会导致孩子的焦虑。不良的家庭环境，如缺乏温情、拒绝、解决问题不利等，与社交恐惧症的维持有关。家庭功能缺陷和父母过度保护是广泛性焦虑障碍发病的显著预测因素。
儿童期高度的家庭冲突可预测成年期的焦虑症状。另外，抚养压力、父母解决问题能力不足等因素都可以加剧家庭冲突，促使儿童产生焦虑。
（2）家庭成员的病态行为会引发焦虑
家庭每个成员的行为会影响其他成员行为、认知和情感的变化。一个人的病态行为是病态家庭系统的一种表现，且在维持系统的平衡中发挥作用。
母亲的焦虑与父母各自对婚姻满意度和家庭功能的评价以及父亲自身的焦虑抑郁有关。惊恐发作可以看作是对伴侣的愤怒和对愤怒后果的担心以及伴随而来的冲突之间对称升级的终产物。
（3）焦虑的家庭动力学特征
Essen描述了焦虑的动力学特征和家庭模式之间的联系，焦虑障碍患者的家庭往往具有这样一些特征： 1.患者的原生家庭或个人生活中早年的或重大的丧失：如背井离乡，近亲的早逝或家庭暴力； 2.生活所迫使得过早的独立，往往与内在的或外在的要求过高，难以胜任有关； 3.对父母双方都有强烈的忠诚，既是对双方深深的联结又是冲突的内心体验。
国内学者对少年焦虑障碍患者家庭动力的研究发现：家庭的亲密度是青少年焦虑障碍重要的预测因素，关系越亲密，焦虑的发生越少，越疏远、沉闷、敌对，焦虑的风险会增加。
少年焦虑障碍患者的家庭在价值判断上更倾向于使用“非此即彼”的这种比较极端的逻辑形式，家庭成员更倾向于认为患者是缺乏自主和自我负责能力的“受害者”。
（4）焦虑的功能和意义
家庭中人际动力的升级可通过惊恐发作的出现而停下来，从而化解了这种既想攻击又担心害怕的感受，家庭成员之间的冲突也就被平息了。愤怒以焦虑的形式表达，从关系动力上来看起到避免冲突的作用。
焦虑症状还具有调控夫妻关系远近的功能▼
一方面，焦虑症状的出现可以拉近夫妻之间的距离，满足患者安全感的需要，比如一个长期不在家的丈夫，因为妻子的焦虑症要多花时间在家中陪伴她。
另一方面，焦虑症状也可以拉开夫妻之间的距离，比如妻子因为焦虑症状而不去参加丈夫的家庭聚会。 03 系统式家庭治疗 ▼
系统式家庭治疗属于家庭治疗的一种，它以系统论、信息论和控制论为理论基础（可延伸阅读：系统家庭治疗中有关治疗关系的观点），它以整个家庭为出发点，从家庭成员的相互关系和互动方式中寻找个体心理问题的根源，通过影响家庭成员之间的交流行为及认知和情感模式，缓解和消除症状。
系统家庭治疗在1988年由德国心理治疗专家介绍到我国。经过20余年的发展，我国治疗师在临床实践中，针对我国社会文化背景，对该方法进行本土化改造，取得了良好的应用效果。 系统式家庭治疗把家庭看作整体，关注人际系统中的互动性联系，重视个体与环境的交互作用，强调以发展的、全面的、积极的、多样化的视角看问题。它的诞生不是简单带来一种新的治疗形式，而是体现了一种认知和思想“范式”的转变，要求治疗师在思维方式上进行变革、适应。
（１）系统的概念：系统是自我组织、自我生成、自我修复、自我复制的生存单元。不仅指由物理、化学过程构成的生命体，也包括由交流、互动构成的社会系统，社会系统内各个成员之间的相互交流，以及由这些交流所引发的生理心理过程及其后果，如思维、情感及相应的神经递质改变，以及精神障碍、心身疾病。
（２）互动意识：系统思维强调环境对个体的影响，从而把治疗的焦点从个体扩展到家庭关系背景甚至其他社会系统之中。 患者呈现的问题是家庭成员相互作用的结果，家庭本身才是“病人”，而症状体现了家庭系统中功能不良的互动和交流模式，因而改变病态现象要以整个家庭系统为对象，通过会谈和行为作业，以影响家庭结构、互动方式，改善人际关系。
（３）循环因果：系统思维假设，人是关系取向的生物，个体行为导致互动发生。家庭成员的互动过程及相互的影响无法用线性因果，而只能用循环因果来描述，每个行为既是原因又是结果。 个体病态心理和行为并非既往事件构成的因果链条的最后一环，而是各种内因与外因之间互动关系的过程性、动态性表现，是个体自发的调节和应对系统中的因素、状态的方式。因而家庭治疗对澄清症状在家庭系统中的意义的兴趣远远大于探究问题产生的原因。
（４）资源取向：家庭治疗的价值取向是一种积极心理学，与人们习以为常的缺陷取向的思维模式相反，家庭治疗的理念是把患者／咨客看作是解决问题的专家，其具有解决问题的资源，只是未加充分利用。 治疗中强调和发掘个体的长处、能力、想法和社会资源，扩展问题之外的视野，为个体和家庭带来全新的和多样化的视角，从而拓展变化发生的可能性空间。 在治疗的开始阶段，治疗师要以平等、尊重、中立的态度与患者及家庭成员建立联结，鼓励每一位成员参与和表达各自不同的看法，促进家人之间的沟通。
常用技术示例 ▼ ☞日常寒暄 ☞治疗师的自我介绍 ☞认识每一位家庭成员 ☞对未出席的家庭成员表示关切 ☞机构或科室的介绍 ☞治疗过程的介绍
同时，澄清转诊背景，了解不同家庭成员对当前问题的定义和解释，对于本次求助的看法，本次来诊治的动机、期待，既往求助的经历及主要结果，由什么渠道、什么人转诊而来。与患者家庭共同商定出一个或几个家庭希望在治疗后达到的、切实可行的治疗目标。
常用的提问技术示例 ▼ ☞你们是怎么找到我们这里的？ ☞谁最愿意来这里（治疗室），谁最不愿意来？ ☞你（IP）自己想不想来呢？ ☞最愿意来的那个人为什么最想来呢？ ☞你们希望我能为你们做些什么？ ☞如果你们的希望达到了，你们家会发什么变化吗？ ☞谁会最先发现你的变化？ ☞他是怎么知道你（IP）发生了变化的呢？
通过循环提问、积极赋义和改释等技术帮助家庭认识和理解焦虑症状产生的背景，以改变家庭成员看待问题和行为的固有观念和方式，为家庭提供新的思路新的选择，发掘和扩展家庭的内在资源，使家庭找到一种新的互动模式，以打破不适当的，使问题或症状维持、慢性化的“恶性循环”家庭互动模式，建立功能良好的反馈联系，以使症状消除。同时，帮助家庭提高解决问题、应付挑战的能力。
常用的提问技术示例 ▼ 焦虑前你或者你们家有发生过什么麻烦事吗？ 你在什么时候最焦虑，什么时候不那么焦虑？ 你们家谁最了解你的病情？ 你焦虑的时候，爸爸或妈妈会怎么做？ 他们采取了那些行动后，你的焦虑是减轻了还是增加了呢？ 你焦虑后，家里发生的最大变化是什么？ 你焦虑的时候，一般会和说？ 你的家人做些什么，可以让你的焦虑再加重一些？
改释技术 ▼ 你们是一个特别团结的家庭，彼此都特别关心对方，很为对方着想（家庭关系纠缠）。妈妈不惜牺牲自己的事业，来为孩子保驾护航，很是辛苦，孩子也特别在意妈妈的感受，想通过自己的努力为妈妈分担忧愁，是一个很体贴的儿子（母子联盟）。爸爸很忙，在外忙工作，虽然很少表达，但是看得出一直心系母子两（家庭三角化）。只是母子两太爱对方了，以至于都很少有精力关注其他人，孩子情绪状态不好时，妈妈更加关注儿子（循环互动），爸爸也开始有更多时间陪伴家人，你们都愿意为这个家做贡献（症状的功能和意义）。
04 小结和展望 ▼ 对焦虑障碍患者家庭特点的大量研究为家庭治疗的应用奠定了基础，同时，随着各种不同流派的家庭治疗理论和策略的兴起，为焦虑障碍的预防和减少复发提供了新的思路。
系统式家庭治疗作为一种影响深远的家庭治疗模式，具有其独特的治疗理念和方法，随着系统式家庭治疗在焦虑障碍家庭中的应用，使得对焦虑患者家庭特点也有了更丰富和全面的了解。 延伸 了解家庭治疗 请直接点击文章标题 文中图片来自于公众号“一条”的文章：两个女儿重病也不能阻止这家人把日子过得像首诗。本文主体部分首发于《医学与哲学》杂志，2014，35（20），文中有删减和拓展。 |
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