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腰椎间盘突出压迫坐骨神经，引起坐骨神经痛，主要因神经根被炎症反应产物刺激所致。因此在病变早期或疼痛症状较重的时候，或在手术治疗前后，应用缓解神经根水肿、止痛、消炎、解痉、营养神经的药物静脉输液给药，对缓解病情﹑恢复神经功能有很好的作用。现将输液疗法治疗腰椎间盘突出症的方法及药物简述如下： 1、 输液疗法 1.1 脱水疗法 用20甘露醇250-500ml每天1次，连用15天左右，快速静滴，产生强大的脱水效果。可用10葡萄糖500ml，加入速尿注射液20毫克/2毫升，每天静滴1次。 20甘露醇250ml速尿注射液20毫克/2毫升，每天静滴1次。速尿和甘露醇合用可增强脱水疗效。脱水的同时，口服氯化钾、氯化钠、钙剂等，避免电解质紊乱。此静滴的强大脱水作用，可使突出的髓核组织脱水，体积缩小，易于还纳。同时，脱水使椎间盘内压下降，也有利于突出的髓核回缩。而且，脊神经根因受压形成的神经周围无菌性炎性水肿也随着脱水而消肿，使脊神经受压缓解[1]。比较两种甘露醇静脉滴注方式对治疗腰椎间盘突出症的效果有何效果差别。 方法对60名患者分别采用快速人工加压与输液泵控制滴速两种方法：静滴甘露醇人工快速加压组（试验组）：急性发作患者 采用静脉滴注甘露醇250 ml地塞米松5 mg，输液架的高度约1 m，补液约在15 min完成，每分钟滴速约330滴，共加入空气200 ml，先一次性加入空气100 ml，以后每2 min加空气20 ml，共5次，补液bid进行，共3天6次； 输液泵控制滴速组（对照组）：采用输液泵控制滴速，在30 min左右完成，每分钟约165滴。补液bid进行，共3天6次。并在用药前后分别对两组患者的腰椎功能状况、疼痛状况、肾功能进行调查、取加压后的补液皮条内的液体进行细菌培养。结果两种不同的方法在用药前后对患者的腰椎功能恢复、疼痛的减轻差异无显著性、肾功能损伤差异无显著性，加压后补液经培养无细菌生长。结论：甘露醇人工加压静脉点滴对治疗腰椎间盘突出症无显著效果，护士的风险增加、工作量增加。提示：如果在不加压情况下保证30 min左右完成补液既可以保证药物的疗效又可以使患者减轻疼痛、减少患者的危险性、减少护士的工作量、减少由于人工加压可能造成的污染等，无论对患者还是护士都是有利的[2]。 1.2 激素抗炎疗法 氟美松ivgtt qd 1-3天 10mg；4-6天5 mg；7-9天2 mg；10-12天停用。地塞米松能抑制无菌性炎症，减轻充血，降低毛细血管的通透性；抑制炎性浸润和渗出，从而缩小突出的椎间盘突出组织和神经根管周围组织的肿胀，解除对神经的压迫和刺激[3]。 1.3 调节骨代谢疗法 宋恒平等报告[4]静脉滴注精制骨宁10ml，1日1次，7—10天，用药三天后显效明显。此法适用于年龄大，特别是女性腰椎间盘突出症合并骨质疏松的患者。精制骨宁注射液是一种从健康动物胎骨提取的富多肽类活性物质，为灭菌水溶液具有调节骨钙、磷代谢，增加骨钙沉积，增加骨钙含量，对于防治骨质疏松有重要作用。必要时再结合钙剂的补充、缓解骨痛，给予口服依膦片、伤科接骨片等。其疗效可能与骨宁含多肽类活性物质，参与椎间盘突出组织的炎症转归，以及具有较强的镇痛消炎作用有关，也与其调节钙磷代谢、限制肥大细胞释放镇痛物质有关[5]。 1.4 镇痛疗法 0.25﹪普鲁卡因200ml静滴（60滴/分）[6]. 用药需注意：①用药前必须先作皮试；②用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救；③有该药过敏史者禁用。静脉注射麻醉药物普鲁卡因静脉点滴维持麻醉，麻醉效果确实，镇痛完善。静脉输注局麻药用于麻醉的方法，国内很早就有用普鲁卡因麻醉，但使用利多卡因的不多。 1.5 碱化血液疗法 5碳酸氢纳200毫升静脉点滴，每分钟100滴，30分钟滴完，每日一次，七次为一疗程[7]。椎间盘突出时因髓核内乳酸生高，使组织ph值低于6时，可引起疼痛，而乳酸电离的H刺激化学受体产生疼痛，疼痛又引起组织缺血和进一步释放致痛物质，产生和加重疼痛的恶性循环。此为采用碳酸氢纳，碱化血液，提高ph值，使H局部致痛物质进一步降低，加速缓解疼痛，起到中和作用[89]。 1.6 椎间盘萎缩疗法 第1日起先用1mg秋水仙碱静脉注射，秋水仙碱1mg加50GS40ml静脉点滴；第2日随之用片剂口服，剂量为1mg/日，服用时间为2周-3个月[10]。如有恶心腹泻时，改为0.5mg，每日2次，反应重者停药。对神经根的机械受压甚至梗阻有效，即使手术或化学溶酶失败也有一定疗效，尤其急性期。1周多有明显效果，最迟也在3周以内。对突出物有萎缩作用：秋水仙碱对神经根的机械受压甚至梗阻也有效，此不能用抗炎作用或抗微管作用来解释，Rash Meck等认为椎间盘可能出现萎缩，但证据不足，尚待进一步研究。 1.7 活血化瘀疗法 复方丹参注射液20ml加10葡萄糖液静脉滴注，每日1次。复方丹参注射液具有活血化瘀止痛的作用，静滴后能改善全身及局部的血液循环，使脊髓与局部瘀者通、滞者行，血脉通畅，关节通利，祛瘀生新，消除脊髓内外血肿、水肿的压迫，使脊髓与马尾神经得到顺利的恢复，同时两侧腰肌血运充分，可防止肌肉萎缩[11]。 1.8 消肿抗炎疗法 β-七叶皂甙钠25mgNS250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日一次。在腰椎间盘突出症的急性期，由于神经根被卡压，局部会出现明显的无菌性炎症，表现为神经根组织的充血、肿胀、渗出液增多。β-七叶皂甙钠是中药婆罗子的干燥成熟果实中提取的萜皂甙钠[12]，具有较强的消除肿胀、抗渗出以及消炎，改善微循环功能，可以明显地起到消除神经根炎症，减轻神经根肿胀、充血和减少渗出作用[13.14]。另外β-七叶皂甙钠具有增加静脉张力[14]，对于减轻椎管内静脉淤血，减轻椎间盘粘连起到积极作用。贾天明等[15]对比研究β-七叶皂甙钠和甘露醇治疗急重症根性坐骨神经痛的疗效，将56例临床典型患者随即分为两组：治疗组为l快速静脉滴注β-七叶皂甙钠25mgNS250m；对照组为快速静脉滴注20甘露醇250ml并同时应用地塞米松10mg，治疗组优于对照组，具有显著差异（p<0.01）。< p=""> 1.9 改善微循环疗法 严亚成等报道[16]654-2 20mg静脉滴注7天，并采用地塞米松10mg静脉滴注7天作为对照组，结果：654-2能有效地治疗神经根痛症，效果近似地塞米松组，两组无显著差异，只是地塞米松组见效快，1~2天即能见效，而654-2组常需2~3天后方能见效，但地塞米松组有复发者，而654-2组无复发者。654-2对血循环的作用有：（1）调节微循环管径，除明显解除血管痉挛外，还能使阻力降低的血管保持一定张力，显示出双相调节作用；（2）降低微血管通透性，减少渗出；（3）改善血液流变态；（4）增加微血管的自律运动。正是通过这一机制654-2使关闭的神经小动脉开放，微小静脉疏通，消除神经根水肿和缺氧状况从而缓解神经根痛症。另有报道[17]若有肢体出现痉挛性疼痛者，5GS250ml加654-2针10mg静脉滴注每日一次，以缓解肌肉痉挛，5天为1疗程。 1.10 抗生素疗法 生理盐水或10G.S250ml加先锋霉素Ⅴ或Ⅵ4~6克，静脉滴注，下肢窜痛过膝且近期腰腿痛症状加重者，静滴7天，一般静滴3-5天。患肢牵引放射样痛感时配合静脉点滴青霉素（640万U左右），加上地塞米松5mg，5糖盐水250ml（青霉素须经皮试）在35～40min左右静滴完，则疗效更佳。至目前为止没有任何依据认为腰椎间盘突出所引起的炎症为细菌感染所引起，公认是由于局部瘀血，神经根水肿引起缺血、缺氧而导致无菌性炎症。但我们在临床观察中，大量的病人在添加静脉输入抗生素特别是头孢类抗生素后，下肢酸痛很快减轻。细菌的感染起决于全身及局部免疫机制受损，炎症介质的释放，造成局部组织抵抗力的降低，细菌乘隙而入，头孢类等抗生素在腰椎间盘突出症的治疗上，除了抗菌杀菌外，可能也有阻断炎症介质释放之功能。住院病人中有用青霉素后症状不减者，改用头孢类后症状明显减轻[18]。 1.11 营养神经疗法（能量代谢疗法） 药物:①胞二磷500mg-750mg10﹪GS250ml ivgtt qd．②能量合剂2支10﹪GS500ml ivgtt qd能量合剂具体用药方法：将三磷酸腺昔（ATP）40mg、辅酶A100单位，加入500ml10的葡萄糖内，静脉点滴，每日1次，10-14天为一疗程，每疗程间隔5-7天。③生理盐水250 ml加入神经妥乐平7．2U(2支)静脉滴人，适合除有疼痛外，还伴有肢体冷感，麻木等情况时使用[19.20]。能量合剂对受压神经根有营养的功能，有助于受损神经的恢复。能量合剂与神经营养药具有调节和改善神经传导，促进神经功能恢复。胰岛素加速糖原利用从而进一步消除水肿。 1.12 抗自由基疗法 有人［21］报道Vitc 54g 入液ivgtt qd。临床多用Vitc2～ 5g 入液ivgtt qd。甘露醇、β―七叶皂苷钠都是强有力的脱水药，也是一种自由基消除剂，对缺血神经起保护作用。维生素C在细胞内可以降低脂质过氧化物，从而减少生物膜的损害，是一种已证实的自由基清除剂[22] 。 2 、联合用药 2.1 甘丹输液疗法 采用20甘露醇250ml加入丹参注射液20ml快速静点（20min内滴完），每日早、晚各1次，连续静点应用，7天为1个疗程。效果不显著时可加用1疗程，若2个疗程后效果仍不明显，可考虑停用甘丹液，用药期间严密观察疗效，停用其他止痛剂[23.24]。 2.2 丹镁输液疗法 方法:采用10%葡萄糖或0.9%生理盐水450ml加丹参注射液20ml25%硫酸镁注射液20ml静滴每日一次连用7天。结果:丹镁输液疗法治疗腰椎间盘突出症总有效率95.8%。结论:丹镁合剂可改善微循环减轻神经根水肿降纸炎症反应:稳定细胞膜调节神经递质保护神经[25]。 2.3 地甘输液疗法 20%甘露醇250ml和地塞米松5mg混合静滴，治疗腰椎间盘突出症急性期的患者，有的人[3]称之“地甘输液疗法” 甘露醇快速静滴的主要作用是细胞脱水，而地塞米松具有“膜稳定作用”。可使甘露醇的脱水作用持续时间延长。 2.4 自由基清除剂输液疗法[26] 20甘露醇250ml 氟美松5 mg 维生素C 2.0每日静滴1次共3-5次。自由基清除剂改善组织病理性脂质过氧化反应，缓解脊柱炎性病变。 2.5 综合方作者自拟方10﹪GS500ml能量合剂2支Vitc 5g 654-2 10mg氟美松10mgivgtt，qd。其中氟美松ivgtt用法：1-3天 10mg；4-6天5 mg；7-9天2 mg；10-12天停用。每三天一个疗程共四个疗程效果极佳副作用少。 2.6 静脉分组联合用药 脱水:20甘露醇125ml加地塞米松10mg，前3～4天静滴每天2次，后3～4天每天1次。糖尿病及胃溃疡患者单用甘露醇。病情较重者每天加用β-七叶皂苷钠20mg加生理盐水250ml快速滴注（30min滴完）。 抗炎:生理盐水250ml加先锋霉素V2～3g，静滴，每天1次，连续3～5天。扩张血管及改善微循环用药:5葡萄糖250ml，复方丹参12ml，654-210mg，每天1次。 神经营养及自由基对抗用药:5葡萄糖250ml，胞二磷胆碱0.5g，维生素C3.0g，维生素B 6 200mg，每天1次。目的在于逆转或减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的瘀血、缺血、缺氧状态阻断炎症介质对组织的进一步损害并降低神经根的敏感性[27]。 3、小结 近年来，腰椎间盘突出症的药物治疗大大改善了预后，提高了疗效，是腰椎间盘突出症药物治疗的重大进展。目前，红细胞生成素（erythropoietinEPO）[28.29]、甲基强的松龙[29]、神经营养因子[30]、一氧化氮合酶抑制剂L-NNA[31]、三七总皂甙、川芎嗪、人参皂甙、灵芝孢子、黄芪[32]等药物已对治疗脊髓损伤取得了令人振奋的成果，但对腰椎间盘突出症突出症的治疗仍缺乏大胆的尝试，需要进一步的临床研究。既要重视药物单体的规范化研究，又要循着多阶段、多种机制联合治疗的研究思路，充分发挥药物多靶点治疗的优势，只有这样才能提高药物治疗的疗效，使腰椎间盘突出症的药物治疗产生革命性飞跃。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1305391972/blog/1306561212 |
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