【起搏器2017】王冬梅：左室起搏新技术

 

王冬梅

解放军白求恩国际和平医院

心血管内科主任，主任医师，博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务委员...

　　心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭（心衰）已走过20年的路程，大量的临床研究证明CRT治疗心衰的有效性，但仍有20~30％的患者疗效不佳（无应答）。导致CRT无应答的原因很多，但排在前列的是不合适的AV间期及不合适的左室电极位置。下面向大家介绍2种新的左室起搏技术，以提高CRT治疗的应答率。 

一、Adaptiv CRT（美敦力公司）

1工作原理 

　　在DDD或DDDR模式下，每分钟测量1次自身房室传导时间（AS-RVS或AP-RVS间期）、P波及QRS波的宽度，自动选择单纯LV起搏（与右室自身传导融合）或双室起搏，并且根据患者自身心率、AV传导、P波/R波宽度动态调整AV/VV间期（图1、2）。

2心电图表现 

　　自身心房频率慢于起搏器的低限频率且AP-RVS间期大于＞250 ms时，心电图表现为AP-BVP，即真正三腔起搏的心电图。自身心房频率快于起搏器的低限频率且AS-RVS间期＞200 ms时，心电图表现为AS-BVP，即自身窦性P波及双心室起搏的QRS波。自身心房频率慢于起搏器的低限频率且AP-RVS间期≤250 ms时，心电图表现为心房起搏与单纯LV起搏右室自身传导融合(AP-LVP-RVS)的图形。自身心房频率快于起搏器的低限频率且AS-RVS间期≤200 ms时，心电图表现为心房感知与单纯LV起搏右室自身传导融合(AS-LVP-RVS)的图形（图3）。

　　左上图为完全性左束支阻滞，PR(AS-RVS)较短；右上图为启动Adaptiv CRT后出现心房感知与单纯LV起搏右室自身传导融合(AS-LVP-RVS)的图形。左下图为完全性左束支阻滞伴一度AVB，右下图为启动Adaptiv CRT后出现心房感知与双心室起搏的图形。

3适应证

　　窦性心律、CLBBB，尤其P-R间期较短的患者。优点：能根据患者PR的长短进行单LV起搏和双室同步起搏的自动转换，并且根据患者自身心率、AV传导、P波/R波宽度动态调整AV/VV间期。对于自身AV传导正常的患者，单纯LV起搏融合右室自身传导，减少不必要右室起搏，增加CRT的反应率，减少电能的损耗，延长CRT-D寿命。对于自身AV传导延长的患者，能保证BiV同步起搏并自动调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求。AdaptivCRT 临床研究表明：AdaptivCRT比传统CRT能提高12％的反应率，降低46％的Af发生率，降低21％HF住院率，减少心衰患者全因死亡率，并降低55％的因Af相关临床费用。缺点：只能在窦性心律应用，且频率在60-100 bpm之间的患者，不能应用于持续房颤患者。

二、左心室多点起搏技术（圣犹达公司）

1．MultiPoint™ pacing功能（MPP） 

　　MPP功能是在结合Quartet™ 左室四极导线的基础上提供左室双位点起搏,使左室收缩更协调一致。MPP可以允许LV 优先或RV优先，左室双脉冲和右室脉冲间的VV间期都可以分别程控（图4）。 

2．MPP程控简单设置选择 

　　Quartet™ 左室四极导线的电极头端到中间2是20mm，中间2到中间3是10mm，中间3到近端4是17mm，电极头端到近端4总的距离为47mm。 

　　MPP机器有10种向量组合，起搏顺序和时间间期的组合可以高达上千种。我们以4项易用性研究为指导推荐2 种有效程控方案： 

　　A.解剖学传导为指导：LV1选择最远电极，LV2选择最近电极，最短起搏间期（5ms）。 

　　B.以电学传导为指导：LV1 选择最长传导时间的电极，LV2 选择最短传导时间的电极，最短起搏间期(5 ms)。 

3. MPP临床证据 

　　目前应用MPP提供左室双位点起搏已有数千例植入病例，5个已完成的临床研究，超过30篇学术论文或摘要。研究结果显示：①MPP改善机械不同步：Endri研究显示（n=53），相比传统双室起搏，MPP能够激动左室更大部位，进而减少激动时间的延迟和QRS的宽度（p＜0.001），心脏超声同步性评估显示MPP显著优于BiV，并且对于63％的患者至少有一种MPP设置能显著减少(20％以上）不同步性电学同步性获益。②MPP改善短期血流动力学：研究显示相比传统同步起搏方式，MPP能够显著改善LV短期血流动力学（图5，N=44）。植入后12个月随访，传统双室起搏组中12/21 (57％)患者和MPP组中16/21 (76％)患者认为是有反应(ESV 减少≥15％)， MPP组得到ESV 减少和EF增加均显著优于传统双室起搏组（图6）。③MPP相比传统双室起搏，能够更有效缩短QRS波宽并提高EF值。MPP组的QRS改变值 (基线QRS的相对变化比例) 显著优于传统双室起搏组 (17％±21 vs 12％±20; p<0.0001)，6个月后随访期mpp组ef改善显著高于普通crt组 (42±8％="" vs="" 35±10％,=""><0.001)和基线组><0.001)。④mpp能够同样改善crt患者的短期血流动力学，无论其qrs宽度和导线位置（图7，n=44）。如果开始植入就接受mpp的患者，与传统双室起搏相比，在12个月后>

　　总之，随着科技的发展和创新，越来越多的新技术融入CRT治疗中，使CRT治疗效果不断增强，患者更加受益。