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随着越来越多循证证据表明CRT在心衰治疗领域的有效性，其治疗手段在临床得到不断推广，CRT技术也不断进步，新的先进CRT相继进入临床。然而，尽管国内的CRT植入例数每年都有增长，但与需要植入CRT的患者人群相比仍然相距甚远，每百万人口植入量与欧美国家相比仍有非常大的差距。为此，《门诊》杂志特别邀请汕头大学医学院附属第一医院心血管病医院王斌院长，就目前CRT植入的现状以及CRT生理性起搏新技术的开展分享他的观点。 INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 随着技术的发展，我国心律失常介入治疗已经取得很大进步，然而仍存在一些具体的问题。例如CRT虽已成为心衰治疗的重要手段，但从整体而言，其植入数量和水平与发达国家相比仍有非常大的差距。您认为国内CRT植入量与需求不匹配的原因有哪些？广东省CRT植入情况如何？ 王斌教授 近年来，随着循证医学证据越来越充分，CRT疗法在临床上得到了越来越多的应用，国内植入CRT的数量也在增长，但与国外相比仍有相当距离。CRT技术在国内开展得相对比较缓慢。据国家卫生与计划生育委员会统计，我国2014年植入CRT仅2244台，这相对于我国有500多万的心力衰竭患者而言远远不能够满足临床的需求。CRT植入比例低的原因很多，包括：①很多医师和患者对于CRT治疗心衰的疗法认识不足；②国内CRT植入医保报销比例较低，患者经济负担重；③CRT植入技术较复杂，医师除了需要熟练掌握普通起搏器的植入技术外，还需要电生理和冠脉介入方面的手术技巧，手术医师需要综合高超的植入技术；④医师要有丰富的临床经验以及管理患者的能力，以便准确掌握病人的适应证、临床情况，首先实施优化的药物治疗；⑤术后随访和管理较繁琐；⑥部分患者植入CRT反应率低或无反应等。 广东省也存在经济发展与医疗投入不匹配的情况。广东省的经济总量和人口连续多年位居全国第一。拿2014年来说，广东人口1.0644亿，GDP接近6.8万亿，其2014年广东省的CRT植入量为148台，位居全国第六，按人口比例排序则位于第16位。而且植入病例主要集中在广州等医疗资源集中的中心城市，像汕头等三线城市每年的植入量不足5台，由于当地熟练掌握CRT植入技术的医师有限，从而导致众多心衰患者只能到大城市求医，或者等待广州等外地专家来会诊时才能手术，更多的患者得不到有效治疗的机会。 《门诊》 根据多个临床试验的统计，CRT反应率约为70％，多达三分之一的适应证患者不能从CRT疗法中获益。根据您的临床经验，CRT无反应或反应率低的患者有何特点？ 王斌教授 在以往的临床实践中发现，一些患者对CRT反应不理想，尽管不能准确判断哪些患者采用CRT治疗效果不好，但通过临床观察，我们发现这部分患者具有以下特点：①患者的心衰有其他的原因或诱因，心室收缩不同步和房室收缩不同步导致的血流动力学异常不是主要因素，如心电图提示单纯完全性右束支传导阻滞、室内传导阻滞，则CRT治疗效果不佳；②患者心衰合并其他病症，如心肌梗死后患者，心肌状态不佳、心肌瘢痕负荷过重；③心功能差、心脏重塑严重（NYHA Ⅳ级），尤其是出现二尖瓣重度反流、右心衰等情况；④房颤患者；⑤合并其他严重伴随疾病如肝肾功能不全、肺部疾病等；⑥患者植入CRT后药物治疗缺乏管理。 因此，要使患者植入CRT后达到较好的反应率需要把握以下几点：首先，要把握植入CRT的最佳适应证，即心衰合并完全左束支传导阻滞的患者；其次，患者应是窦性心律；此外，扩张型心肌病较缺血性心肌病反应率高，缺血性心肌病患者最好在解决心肌缺血后再植入CRT。合并其他病症的患者也需要对合并症进行同步治疗。 《门诊》 目前的CRT种类较多，在为患者选择植入产品时主要从哪些方面进行考虑？什么样的起搏模式才是最佳的起搏模式？请您谈谈您对于生理性起搏的理解。 王斌教授 心脏自然的工作状态是最佳的“生理性起搏”，也是起搏器植入所追求的终极目标。生理性起搏的概念在CRT进入临床之前就被广泛关注， CRT的治疗尽可能模拟心脏的生理状态。要实现生理行起搏，需要模拟窦房结和传导系统的生理性变化；需要保证左右心室收缩同步／起搏夺获的有效性。CRT的治疗是在冠状窦植入电极，主要解决左室收缩不同步的问题，如果同时可以解决房室收缩不同步，能够自动调整患者心律，因此基本解决了生理性起搏各个层面的问题。此外，生理性起搏还有另一层含义被大家忽略，CRT不仅是最大限度地模拟生理状态工作，更重要的是充分识别并利用人体自身仍存在的传导功能，进行必要的起搏，减少不必要的起搏。 《门诊》 作为首批植入具有全新的生理性起搏模式——AdaptivCRT功能的VIVA CRTP的心电生理医师，结合您CRT植入的经验与VIVA CRTP植入的操作体会，请谈谈AdaptivCRT与传统的CRT有何不同？ 王斌教授 AdaptivCRT即适应性CRT。传统的CRT也是模拟生理性起搏，基本上只有一种工作模式，忽略了生理性起搏的后一种理念。由于人体的状况是复杂多变的，因此，单一的预设起搏模式难以达到理想的结果。且传统CRT双室起搏的模式没有充分利用患者自身传导功能，不仅不符合生理性起搏的真正概念，同时也造成起搏器能源的浪费，缩短起搏器的寿命。 AdaptivCRT起搏器的出现就比较完整地解决这一问题。它有3种程控运作模式：①AdaptivBiV and LV；②AdaptivBiV；③NonadaptivCRT（传统CRT模式）。其中前两种算法是其独有的。当程控为AdaptivBiV and LV时，装置会每分钟检测AV传导，自动在适应性LV起搏和BiV起搏间转换，并根据测量结果在不同的起搏模式下进行动态参数优化。在适应性LV起搏时，为了使得LV提前起搏与右室下传融合，左室起搏会在右室感知之前40 ms发放。在适应性BiV起搏时，每隔16小时会进行一次P波和QRS宽度测试，在AV间期优化基础上，优化VV间期。AdaptivBiV模式下，AV间期优化使得BiV起搏在P波结束后的30 ms，同时又是自身下传的QRS波之前的50 ms发放，每分钟动态优化。当心房到右室传导时间过长时AP-RVS＞250 ms，临床证据显示当A-RV传导时间过长时，双室起搏优于单左室起搏。故发放双室起搏，PAV和SAV间期每分钟进行动态优化，VV间期每16小时进行动态优化。AdaptivCRT既可以充分利用患者自身房室传导功能达到较好的生理起搏效应，同时减少右室起搏可以节省耗电。 《门诊》 VIVA CRTP可以根据患者在一天中可能的多种生理状态，AdaptivCRT动态地调整起搏模式及起搏间期，真正做到了每分钟不间断地CRT优化治疗，自动切换起搏模式。请问，这种自动感知和自动切换模式的功能是否存在过度感知的可能？ 王斌教授 过度感知主要存在于导线放置的位置不理想或者植入部位的心肌有严重病变（如瘢痕组织过多）时，这和植入医师的技巧和经验有关。此外，过感知和导线的稳定性有关，如电极植入时间久后出现磨损则可能出现过感知的情况。美敦力的电极每年有10万根的植入量，其稳定性非常可靠，而且美敦力机器内置导线完整性报警的程序，只要植入到位，过度感知的几率非常低。我们要明确最优化的双室起搏AV间期应该是在左室主动充盈（心房收缩）完成之后，自身激动之前。在自适应性双室起搏模式（AdaptivBiV）下，起搏器会在P波结束之后的30 ms，但比自身下传的QRS波提前至少50 ms处发放双室起搏脉冲以达到上面的目的。 每16小时（固定在2∶10am，6∶10pm，10∶10am）AdaptivCRT装置会自动测量P波和QRS波的宽度。测量过程在连续5个心动周期中，把PAV或SAV延长至300 ms，取中间3个周期计算平均值。根据远场腔内图（LECG）从AS标记到P波结束和VS标记到QRS波结束来测量P波和QRS波群的宽度，持续的进行动态优化。 AdaptivCRT除了每分钟优化AV间期，同时还在进行VV优化。装置提供了一种复合算法以测量PR间期和QRS波宽度，用以判断是优先激动左室还是右室，以及激动的间期。装置测定P波宽度来计算一个恰当的SAV和PAV间期，如果优化后的SAV/PAV与自身传导时间相差大于140 ms时，预计提前激动不能造成起搏和自身激动的融合，那么双室起搏就会同时发放，VV间期为0。当自身PR间期与自动计算程控的AV间期（AS-BVP/AP-BVP间期）的差值≤140 ms，便认为有融合，此时再结合起搏的QRS波宽度来确定双心室同时起搏还是一侧心室优先。若此时QRS波的宽度＞150 ms，将采取左右室完全同步（VV间期取0 ms）起搏或右心室起搏（RVP）优先；若QRS波的宽度≤150 ms，则执行左心室优先。 如果优化后的SAV/PAV和自身传导时间的差值小于140 ms时：当QRS波宽度为90～190 ms时，装置将会按照LV-RV顺序起搏；当QRS波宽度为190～220 ms时，装置将会按照RV-LV顺序起搏。装置是从VS标记开始测量QRS波宽度的，我们假设前面30 ms因为低于感知灵敏度而不能被感知，故此有关于QRS波宽度为90 ms时的设置方案。最后，也可能出现传统的双室起搏模式。如果有快速心律失常时间（房性或室性），或者特殊运算期间（MS或者自动阈值管理），装置会自动转换到传统双室起搏模式（NonadaptivBiV），并使用最近的AV/VV参数进行起搏。简单地讲，起搏器可以根据患者心脏的情况，自动选择最合适的起搏模式，达到心脏生理性搏动的目的。 医师简介 王 斌 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 长按，识别二维码，加关注 |
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