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来源：《医心评论》杂志2018年6月刊  医心导读 心力衰竭（以下简称心衰）在心血管领域是一大挑战，随着我国心血管疾病发病率不断增高，心衰患者总人数也不断上升，药物治疗不能满足全部患者的需求，因此器械治疗的发展也备受关注。在近期举办的学术会议上，中国医学科学院阜外医院华伟教授就国内心衰器械治疗的发展发表了主旨演讲，医心将其精华内容整理如下。 应加强我国心衰患者猝死的预防 数据显示，心衰死亡率高，5年存活率不到50%。造成患者死亡原因主要为心衰发展至泵衰竭死亡和心脏性猝死（SCD），后者是心血管疾病死亡的主要原因之一。流行性病学调查显示，我国SCD发生率约为41.8例/10万人，以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年。可见，心脏性猝死是危害人健康的严重疾患。 植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死的最有效方法，欧美心衰指南均推荐缺血性或非缺血性的心衰患者植入ICD以预防SCD的发生，且均为Ⅰ类推荐。在西方国家尤其是美国，用于心衰患者猝死一级预防的ICD植入约占80%，而我国这一比例仅约为50%。因此，我国针对心力衰竭患者猝死的预防工作还需加强。 CRT应用指征 虽然临床上应用最佳的药物治疗可缓解症状，但相当数量的患者即使接受最佳药物治疗仍不能改变其心功能衰竭进行性加重的状况。近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径。 心脏再同步化治疗（CRT）早在2005年就已被列入指南的Ⅰ类推荐，随着循证医学证据的不断积累，相关指南也在不断地更新。2012年美国指南更新推荐如下：指南指导的药物治疗（GDMT）基础上患者左心室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞（LBBB）、QRS波间期≥150 ms、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，对于此类患者CRT为Ⅰ类推荐。2016年指南对于CRT 的建议又进一步更新为，对于心动过缓、伴有心功能下降的患者，如果起搏依赖或者起搏比例非常高，应直接进行CRT治疗。 CRT在中国的发展 我国于1999年植入第一台CRT，近几年随着技术的不断推广应用，植入数量不断上升，2016年全国植入数量超过3500台，2017年接近4000台，增长迅速，但是相对我国广大的心衰人群来说，CRT的植入数量还远远不够。因此，我国还需要加强CRT技术的普及和应用，使更多的患者受益。鉴于心衰患者猝死的发生率非常高，华教授认为，如果患者有条件，且有CRT植入的指征，应尽可能地植入带有CRT和植入型心律转复除颤器（ICD）双重功能的装置，即CRT-D。2016年CRT-D的植入比例也在逐年上升（约占60%），这与心衰猝死预防观念的普及有关。 心力衰竭器械治疗技术进展 左室四极电极导线 左室四极电极导线的应用能够有效减少膈神经刺激（PNS），为医生提供了极大的便利。美国一项多中心研究共入选13个中心的178例患者，平均随访4.7月，表明左室四极电极导线在3个月的随访期内表现稳定，具有高植入成功率和低脱位率。通过左室起搏配置的调节，可以无创地解决患者的膈神经刺激。 另外，在左室四极导线的基础上开发的左室多部位起搏（MPP）能提高19%以上的CRT反应率，有望进一步提高CRT的治疗效果。 CRT的生理性起搏模式AdaptivCRT AdaptivCRT优势包括以下两点：（1）通过适应性单左心室（LV）起搏，可融合右室自身传导，减少不必要右室起搏；（2）适应性双室（BiV）同步起搏，每分钟自动调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求。研究显示，AdaptivCRT的应用能提高反应率（12%），减少心房颤动（AF）的发生（46%），减少心衰（HF）住院率和死亡率（21%）。初步临床应用结果表明，AdaptivCRT能进一步提高CRT的治疗效果。 无导线心脏再同步起搏治疗技术 对于经常规的冠状动脉窦途径治疗失败的患者，以往都要进行开胸手术，现在有了无导线起搏技术——经体表通过超声能量传输的方法把能量传输到左室无导线起搏器的接收器上，从而起搏左心室内膜，到达刺激左心室的目的。这项技术已经在临床上开始应用，初步研究在欧洲6个中心进行，结果证明超声介导无导线左室起搏系统（Wireless CardiacStimulation-LV，WiCS-LV）是安全可行的，未来有望应用于靶静脉解剖异常、电极无法植入、左室电极无法达到理想位置的患者，为CRT应用提供新的选择。 全皮下ICD系统（S-ICD） ICD能够有效除颤，挽救患者的生命，但是需要经静脉植入一根电极导线，而这根电极导线可能会产生一系列的并发症，为了避免并发症的发生，无静脉电极导线除颤系统即全皮下ICD系统（S-ICD）应运而生。 S-ICD优点是全皮下埋植，不需要经血管将电极导线植入心脏，保证血管结构完整；严格按照解剖结构植入，在植入时不需要放射透视；其复杂的算法使除颤效果不劣于经静脉植入ICD。但S-ICD也存在无起搏功能、价格昂贵等缺点。 心肌收缩力调节器（CCM） CCM是一种安全有效的植入器械，可体外充电，无论患者的QRS波宽还是QRS波窄都可以应用。目前全世界大约3000例患者已经植入CCM，美国正在进行相应的临床研究，有望明年通过FDA上市，而我国已经通过国家药品监督管理局（原国家食品药品监督管理总局）认证上市。作为注册前的研究，国内已经开始应用，但例数极少。第一例于2014年1月在阜外医院完成，现在患者还在随访当中。初步观察结果显示，患者的临床症状得到了改善。 迷走神经刺激（VNS）治疗心衰 VNS的治疗是将电极放在颈动脉附近的迷走神经上，刺激迷走神经，增加迷走张力，从而改善患者心功能。VNS治疗心衰的研究已有一定的时间，但其效果尚存争议。这项技术有很多临床研究正在进行，最近也有一些初步研究结果发布，但研究结果存在争议。因此，迷走神经刺激技术治疗心衰目前还没有定论，尚需要大规模的随机对照研究来证实其效果。  专家简介 华伟，主任医师、教授、博士生导师，担任中国医学科学院阜外医院心律失常中心副主任，56B病区主任。现任中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员、兼起搏学组组长，卫生部心血管介入技术管理专家组成员，卫生部高级职称评审委员会委员，中国医疗装备协会评审专家组成员，北京市医疗器械评审专家组成员，中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员。美国心律学会资深会员（FHRS），欧洲心律学会（EHRS）及亚太心律学会（APHRS）会员等。作为课题负责人，承担国家十五攻关课题（ICD的应用和心脏性猝死预防研究）、首都科技发展基金重点项目各一项，国家973课题子课题一项，并承担国际合作研究项目多项。担任《中华心律失常杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》、《老年心脏病学杂志（英文）》、《美国介入电生理杂志（英文）》等8个杂志编委。以第一作者发表论文100余篇，主编或参编专著10余部。获国家科技进步二等奖一项，中华医学科技进步二等奖三项，卫生部科技进步三等奖一项，北京市科技进步二等奖一项、三等奖一项。以心律失常诊断和治疗为专业特长，在心律失常诊断和治疗方面积累了丰富的经验。熟练地掌握心脏起搏器安装技术，埋藏式心律转复除颤器（ICD）技术，经导管射频消融治疗快速心律失常技术等。特别是掌握国际上先进的经静脉植入埋藏式除颤器技术，以及三腔双心室起搏治疗充血性心力衰竭等起搏尖端技术，成为国内少数掌握此项技术的专家之一。 来源：《医心评论》杂志6月刊 |
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