病例分享|“永久希氏束联合左心室同步化治疗”新术式一例——永久希氏束联合左心室同步化治疗，房颤合并心...

卫展扬

东莞市人民医院

心血管内科副主任医师,科副主任，广东省医学会心血管病学分会心律失常学组成员...

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        传统研究认为：通过心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT) 可改善左束支传导阻滞( LBBB) 引起的左室激动异常。但目前CRT治疗的无反应率高达30％～40％的无反应率。CRT力求左右心室同步起搏，最大限度缩短患者QRS波时限以提高患者心功能，但不少CRT患者在随访过程中出现左室电极阈值增高或起搏障碍的问题，导致CRT无反应，严重影响患者的预后。重新植入电极往往面临着操作困难、靶血管不理想的问题；而拔除左室电极，更是极大地增加了手术风险及医疗费用。

　　基于以上考虑，我们开展永久希氏束联合左心室同步化治疗的术式，作为房颤合并心衰患者的起搏治疗新尝试。我科起搏电生理团队技术成熟，在常规开展普通单/双腔起搏器、ICD、CRT（D）植入手术的基础上，于2017年8月17日 成功完成了一例永久希氏束和左心室同步化治疗手术。该手术的成功，再一次拓展了我科起搏电生理团队在起搏电生理领域的领新技术，该新技术疗法也为广大患者带来了的更好的临床获益获益。现将该手术为大家做一简要介绍。

”

病例简介如下：

　　患者周XX，男，81岁，反复活动后气促2年，进行性加重3月，诊断冠心病缺血性心肌病长程持续性房颤 心功能IV级；慢性心功能衰竭（氮质血症期） 维持透析。由于患者反复气促合并慢性肾功能衰竭和水潴留，近一年进行了维持透析，从一周2次到一周3次，心衰控制效果欠理想，因此有积极意向进行心衰器械辅助治疗。术前心电图完全性左束支传到阻滞（QRS150ms）。心脏彩超显示：左心增大，左室壁弥漫性运动减弱，左心功能减低；右房增大；主动脉瓣钙化；二尖瓣反流（中度）,EF37%。

患者术前心电图（LBBB、QRS时限150ms）

手术经过：

图一：侧静脉显影良好，但远端血管细小

图二：鞘中鞘入心大静脉分支选择性造影：远端通过交通支使心中静脉显影

　　术中常规侧后静脉和后上静脉侧支均未见理想远端靶血管，遂经心中静脉植入4296（5.6F外径，双极），电极顺利到达远端下后静脉，并可以牢固固定，测试起搏参数理想。然后植入右室电极，采用美敦力3830电极，目标是植入HIS部位，实现HIS起搏。过程：采用独特的C315鞘管，直接定位HIS解剖位置，置入3830主动固定电极。起搏参数测试理想。5V起搏时显示窄QRS波变宽，2V起搏时QRS波变窄。植入电极最后影像如下（图三和图四）。电极与起搏器连接方式：右室3830电极希氏束起搏电极连接CRTP右室接口（IS-1接口），4296左室电极链接CRTP左室起搏接口，因患者为永久性AF，为避免心房长期感知房颤，增加电量损耗，故未植入心房电极（心房接口空置），起搏模式调整为VVIR起搏。起搏器选择的是美敦力具有自动优化调节AV/VV间期--Adaptive CRT功能，型号为C5RT01的CRTP（Viva CRTP），同时心室电极开启具有自动心室感知后同步化起搏的功能（VSR：心室感知后反应）。

图三 术后X光     AP位

图四 LAO位

术后程控及参数调整：

图五：术后起搏模式VVIR低限 100次/分 左右室同步发放脉冲的心电图QRS 126ms

图六：术后起搏模式 VVIR低限100次/分 单HIS起搏心电图QRS128ms

图七：术后起搏模式VVIR低限 100次/分 左室提前右室20ms发放脉冲 QRS136ms

图八：术后起搏模式VVIR低限 100次/分 左室提前右室40ms发放脉冲 QRS148ms

　　比较各参数后，选择双室同步起搏模式(LV同步RV发放电刺激)。

手术总结与思考：

　　HIS起搏可完全或部分纠正左束支传导阻滞，对于房颤伴左束支传导阻滞的心衰患者，可作为备选方案；而希氏束联合左室电极的再同步治疗方式，可以为起搏治疗提供更多的选择；开启心室电极自动心室感知后同步化起搏的功能（VSR：心室感知后反应）能更好达到同步化效果，可避免房室结消融的补充。此术式的长期效果，有待更长时间的观察和验证。