2017-06-24
SGLT2 抑制剂是一类新型的口服降糖药，通过抑制肾小管中负责葡萄糖重吸收的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）来减少肾小管对葡萄糖重吸收，让更多的葡萄糖从尿中排出。 由于在肾脏钠离子和钾离子的分泌和排泄相互影响，并且高钾血症对神经肌肉和心血管系统的危害严重。临床医生不免产生疑问，SGLT2 抑制剂是否会导致血清钠、钾等离子的失衡，是否会引起高钾血症呢？ 研究证据对临床的启示 达格列净对血清钠、钾等离子无明显影响 一项安慰剂对照的随机双盲 2a 期研究发现，SGLT2 抑制剂代表药物达格列净治疗后可短暂升高尿钠排泄，即在第 3 天时出现了钠的负平衡，但到第 13 天时尿钠排泄率恢复至基线水平，此研究中血钠、血钾水平均与对照组平衡。因此，可推断与经典利尿剂不同，达格列净治疗不会影响血钠及血钾。 达格列净递交 FDA 的报告中，为期 24 周的安慰剂对照研究库中未观察到有临床意义的血清钠、钾、钙、碳酸氢钠或氯的变化。达格列净 10 mg/d vs. 安慰剂结果如下： 
在中度肾功能受损及使用保钾剂的患者中，SGLT2 抑制剂会引起血钾异常吗？ 合并心衰或高血压的 T2DM 患者可能会使用 ACEI/ARB 或保钾利尿剂，有研究设计 SGLT2 抑制剂与保钾剂共同服用以探究二者联用的高钾血症风险。 研究结果显示，与安慰剂组相比，达格列净 10 mg qd 与保钾剂联用并不增加血钾水平（图 1）。另一项探究达格列净对血钾水平影响，纳入 14 项研究的汇总分析显示，在中度肾功能受损的 T2DM 患者中，达格列净并不会升高血钾水平（图 2）。
图 1
图2
血钾平衡机制探讨 血钾水平受多种因素调控，包括醛固酮，体内酸碱平衡，饮食及肾小管内流速等。在 SGLT2 抑制剂使用初期，会有血容量的短暂下降，这可能会引起继发性醛固酮增加，虽然 SGLT2 抑制剂减少了近曲小管对钠的重吸收，但在远端肾单位有多个排泄位点与共转运通路（Na+-K+，Na+/K+/2Cl-，H+-K+，K+ 通道等），醛固酮系统可能会代偿性的使远端小管对钠的重吸收增加，同时排钾增多。而 SGLT2 也会增加尿的速度、使尿量轻微的增加，这可能会减少钾的重吸收。因为钾的代谢多通路及自身调节机制，所以血钾水平较难被影响。 总结：SGLT2 抑制剂这类降糖药物在国外（特别是欧美市场）已经上市 4～5 年，并且逐渐得到比较广泛的使用。多项临床证据证明，即使在中度肾功能受损及联用保钾剂时，SGLT2 抑制剂达格列净均不会影响血钾水平，钾的代谢多通路及自身调节机制是血钾维持平衡的主要原因。
作者：梅长林 上海长征医院肾内科 来源：内分泌时间微信公众号
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