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六、附子的功效特点及主治病证 关于附子的性味主治及煎服法，我们的教科书将其归入温里类药。李经纬、余灜鳌等主编的《中医大辞典（第二版）》中记载的比较详细： “附子，辛，甘，热，有毒。入心、脾、肾经。回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。1.治亡阳汗出，四肢厥冷，脉微欲绝。2.治脾胃虚寒，心腹冷痛，呕吐，泄泻，冷痢，小儿慢惊，阳虚外感。3.治肾阳不足，畏寒肢冷，阳痿，尿频，阴寒水肿。4.治风寒湿痹，阴疽，疮漏。 煎服：制附子，3～9g，回阳救逆可用18～30g，宜久煎。这是当今中医界比较认同的说法，也是各类教科书所依据的说法。 张仲景深谙《本经》中附子的药性，其活用广用又比《本经》有过之而无不及，在《伤寒论》三阴病中将附子应用得出神入化。 附子有扶正和祛邪的双重功效 上面已经提到，扶阳的核心理念就是十个字“温通、温中、温化、祛寒、除滞”，温化人身温和之气，而附子就能很好地体现这个目的。 中医的一切治疗手段，实际上就是扶助人体自身的正气而驱邪外出，修复人体的自我抗病机能而愈病。附子用途广泛，辨证准确了，应用得当了，正气足，疗效好，且见效迅速，其治病功效的关键在哪儿呢？就在于附子有扶正和祛邪的双重功效，表里同治。 附子这味药附子辛热燥烈，有很大的温通之功，其回真阳，续绝阳之力无药可以替代，其火性迅发，无处不到，以其雄壮之质，温热之性，助火之原，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为扶真元，祛阴寒，回阳救逆的圣药。 附子还有强大的通阳作用，能以迅雷之势将十二经脉一具打通，使残留在身体各处的残阳回纳下元，有效地追复散失之亡阳。 附子扶正（温通、温中、温化）和祛邪（祛寒、除滞）的双重功效，表里同治，这在《本经》及历代医家的著作中都有阐述。 我们可以上溯源流，看看古医家是怎么说的。《本经》说附子：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，膝痛，不能行步。”这应当是经方中附子应用的重要指南。 金代医家张元素在《医学启源》中说附子“去臓腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。” 清代医家汪昂在《本草备要》中说附子：“补肾命火，逐风寒湿。” 上述所说的“温中，金疮，痿躄，拘挛，膝痛，不能行步”，“补助阳气不足，温热脾胃”，“补肾命火”，就是扶阳助正。 而“主风寒咳逆邪气，破癥坚积聚，血瘕，寒湿”，“去臓腑沉寒”，“逐风寒湿”就是祛邪。祛邪亦是助正，正如陈修园在《神农本草经读》中所谓：“究竟攻其邪而正气复，是攻之即所以补之也。”所以，附子一药用好了，双向调节，奥妙无穷。 《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”少火为温和的阳气，属生理之火，能化气生津，就是生阳气，经方医学理论认为阳气就是津液，即携带津液的物质；而壮火就是亢烈的阳热，属病理之火，会损耗津液的，附子据证机合理应用乃是少火，就是将附子的纯阳大热之性，转化为扶助少火的温和生气之性，从而能与人体生理的温煦之气同气相求，促进生精生津化气，修复和重建人体正气；如果滥用附子，则药性亢热，则是“壮火”，能伤耗人体津血，出偏或加重病情。 所以，火神热之前，大剂量或超大剂量附子基本上没人敢用；火神热以后，某些医生动辄附子上百克。这是不明白阴阳真实义，要知道，即使阴寒也分虚实，用桂附一定要明辨，人身津血切不可伤。 应用附子贵乎明理， 综合评估病人基本状况 应用附子，必须首明阴阳，同时要综合权衡评估病人的基本状况，如证候轻重，素体及证候的寒热虚实，年龄大小，体质胖瘦，个体差异，新病还是久病，体质敏感程度等诸种因素。做到整体考量，细心评估，才能避免偏差。 因为，现在的病，绝非单纯阴证寒象，或者阳证热象，而大多可能是阴阳证互涵，寒热错杂，虚实夹杂，这就需要明辨阴证、阳证，仔细鉴别寒热虚实真假，只有这样，才能正确应用好附子。 附子的用量不能一概而论，也要根据病人病情、病机，体质情况，用药敏感程度等综合考虑，绝不可为了标新立异而滥用大剂量附子，但也不能墨守成规，不敢通权达变地根据病情需要应用适合剂量的附子。 之所以会出现附子中毒的情况，除辨证不准，配伍不当，煎煮不当，服法欠妥及机体对药物的敏感性差异等原因之外，剂量应用不当也属常见。 张仲景《伤寒论》中应用附子的主要指征 张仲景治疗三阴证，将附子应用的炉火纯青是善用附子第一人，在《伤寒论》《金匮要略》中温阳祛寒方有四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤等。四逆汤是回阳救逆主方，用于阳气衰微，阴寒内盛，或里寒外热，因大汗、大吐、大泻而致的四肢厥逆，冷汗自出，脉微欲绝等亡阳证。用附子的指征主要是脉沉微细迟；精神状态：但欲寐，虚弱，蜷卧少动，似睡非睡，下利，大汗，二目无神，面色青白或者晦暗无华，口唇暗淡或发紫。 郑钦安应用附子的依据 郑钦安在《医理真传》中有两段重要论述，可作为应用附子的重要依据： 《医理真传·卷一·辨认一切阳虚证法》中说：“凡阳虚之人，阴气自然必盛，近似实火（真寒假热），俱当以此法辨之，万无一失。 阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴。 阳虚症，有面赤如硃而似实火者。有脉极大劲如石者。有身大热者。有满口齿缝流血者。有气喘促、咳嗽痰涌者。有大、小便不利者。” 我应用附子的基本经验 我临床上辨认真阳不足或虚衰，阴寒內盛或里寒外热等证，基本上不出张仲景和郑钦安的理论要点。 我治疗心血管病、脑血管病、糖尿病并发症和肿瘤用含附子的经方如四逆汤等经方比较多。在临床上，有一些比较危重的病人，真阳虚衰，阴寒水饮极盛，应用四逆汤或真武汤或茯苓加四逆汤等方，对于其中的附子的用量，多权衡病情轻重及个体差异。 我在经方中用附子有从6克开始的，有从10g开始的，也有从15g开始的，总之，一切依据证候病机和个体差异而定。一般依据病情逐逐渐加量，直至达到患者最佳耐受量为度，这个耐受度就是既产生了疗效，又不至于出现一些毒副作用。 我发现，不少病人外感初得，如辨证为少阴伤寒或少阴中风者，用麻黄细辛附子汤，或麻黄甘草附子汤，或桂枝加附子汤时，仅用6～10克就会见效。 心脑重证加至30克左右时就会有良好的疗效，也有用至30克以上者，但必须明确辨证辨病机，并依据病情和个体差异逐渐加药。一般来说，我用15g以内一般不用先煎，但必须煎至1小时以上。超过15g，都先煎1小时以上，再下余药同煎。 当然，上述所说的只是我个人用附子的经验和体会，说出来仅供参考，绝不可不辨证地仿效我的用法。 附子要安全 务必正确煎 吴佩衡在《吴佩衡医药简述·卷二》中有句话，可以说是一语道破附子的安全服用要点：“其实附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。”。 应用附子要做到安全有效，不论是生附子，还是制附子，关键在于煎煮，并且煎透。 吴佩衡应用附子的量及附子类方剂的煎煮方法 在《吴佩衡医案》中，吴佩衡治病，附子的用量很大，一般在20g～300g左右。但是，吴佩衡大剂量使用附子，必久煎3小时后先尝，如不麻口，才与其它药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用。处方中常用四逆汤配伍肉桂；三是久煎，大剂量者必煎3个小时以上。 范中林应用附子的量及附子类方剂的煎煮方法 在《范中林六经辨证医案》中，范中林治病应用附子的量，通常都在30～120g左右，治疗急危重症曾用至250克以上，附子都注明久煎。 应用附子的注意事项 附子必须在复方中配伍应用。在《伤寒论》和《金匮要略》中，凡用附子，均入复方。凡是含有附子的复方，其配伍既奇妙，又严谨，都含有制约附子毒性的药物：如四逆汤和通脉四逆汤中的干姜和炙甘草。白通汤中的干姜。附子汤中的芍药。真武汤中的芍药和生姜。麻黄附子甘草汤中的炙甘草。乌头汤中的炙甘草等方剂。干姜、甘草、桂枝或肉桂、芍药这些药物与附子配伍，既可拮抗附子的毒性，又与附子功效有协同作用。 应用附子除了辨证准确，掌握好剂量外，还要注意这几个方面： 凡用附子，均入复方，严格按照经方的法度使用，不可单味煎服。 尽量用炮附子，不要轻易应用生附子。病情需要应用生附子时，必须从小量开始，逐渐加量，并密切观察，水煎煮透。 附子禁止打成散剂服用。有国家批准文号的含有附子的中成药制剂，应当严格按照说明服用，不可擅自加量服用。附子禁止泡酒服用。 附子中毒的基本症状 附子虽有毒性，但只要辨证准确，配伍合理，剂量适当，煎煮得法，应用是比较安全的。附子的毒性主要是对心血管及神经系统的损害：轻度中毒可见口唇舌发麻，干呕恶心，头晕，视物昏花等症状。重度中毒会出现手足发麻（从指头开始渐达全身），继之运动不灵活。恶心呕吐。心慌，面色苍白，肤冷，胸闷，烦躁。进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促或呼吸缓慢，肢冷脉弱，吞咽困难，言语障碍，血压及体温下降，心律失常，频发室性早搏，急性心源性脑缺血综合证，严重者可危及生命。 附子中毒的预防与救治 轻度中毒可选取以下措施救治：立即将大剂量蜂蜜兑入少量热水中内服，一次可服60～500g。立即用炙甘草60g，绿豆60g，防风30g，水煎服。立即用银花90g，生姜90g，生甘草90g，绿豆 250g，水煎服。可立即口服大剂量双黄连口服液对抗。 重度中毒应分秒必争，立即去医院急救。 ⊙版权声明：本文原创，版权归【小猫医话】所有。转载请注明出处。尊重个人劳动成果，侵权自负！！ |
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来自： 河南豫东中医馆 > 《火神派扶阳伤寒金匮名医验案》
