新生儿高胆红素脑病

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概 述

胆红素脑病也称为核黄疸，是非结合胆红素在脑内沉积所致的神经综合征。

该病由Schmorl在1904年首次提出。几乎仅见于新生儿期。 是新生儿期常见病高胆红素血症的严重并发症之一，病死率极高，50%-75%患者死于急性发作期，75%-90%的幸存患儿中有严重神经系统后遗症：听力障碍、视觉异常及智力发育落后等。

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病 因

?任何导致血清间接胆红素增高达340umol/L以上的原因均有可能发生胆红素脑病。

新生儿溶血、围生期窒息、感染、红细胞膜缺陷、先天或获得性胆红素结合障碍、肝细胞中毒失去功能等。

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发病机制

?非结合胆红素是有毒性的，通常与与血浆白蛋白结合转变为无毒的结合胆红素。  

?非结合胆红素超过正常血浆白蛋白结合能力——胆红素进入脑组织——干扰线粒体能力代谢，神经胶质细胞脱髓鞘化——产生脑毒性

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病 理

典型病理改变：高选择性和对称性：胆红素首先沉积在基底节区。皮质和白质不受累。好发于苍白球、下丘脑核和海马。脑干顶盖脑神经核、小脑齿状核和小脑绒球，丘脑和纹状体较少发生。

?镜下改变：?神经元、神经元突起、小胶质细胞内发现胆红素。

慢性期存在神经元丢失、胶质增生和脱髓鞘。

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临床表现

?高胆红素血症的神经系统症状和体征通常出现在足月儿生后2-5天，早产儿可延迟到7天。  ?

疾病早期，症状隐匿，易于败血症、窒息或低血糖混淆；一旦出现神经症状，提示预后不良。

?急性期临床表现分三阶段: ?第一阶段主要表现为嗜睡、轻度肌张力减低、活动减少、轻微高调哭声; ?

第二阶段主要表现为易激惹、哭声高调、拒乳、呼吸困难、肌张力增高; ?

第三阶段肌张力增高消失，转为肌张力减低。

?神经系统症状严重者可引起死亡，存活者常遗留严重损害：舞蹈样手足徐动症，共济失调，认知障碍，耳聋等。

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影像表现

?MRI是本病最佳诊断方法  ?

急性期：双侧苍白球、下丘脑核、海马T1W高信号，伴或不伴T2W高信号。  

?慢性期：苍白球T2W高信号，T1W信号正常。  ?

基底节高信号提示胆红素对神经系统毒性不可逆。

（男，6天，皮肤黄染4天，T1W双侧苍白球及丘脑底部见对称短T1信号，6个月复查双侧苍白球内侧体积减小，对称性长T2信号）

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鉴别诊断

?肝豆状核变性：常常在5-10岁发病，临床主要有精神症状及肝脏症状，角膜色素（Kayser-Fleisher环）阳性，实验室检查血清铜蓝蛋白减低，尿铜增加。双侧基底节区对称性异常信号，与胆红素脑病累及苍白球不同，主要累及壳核，DWI可为高信号。

?低氧缺血性脑损伤：?围产期缺氧：最常见，胎儿因素、胎盘低灌注、脐带循环中断等——导致胎盘血流和气体交换阻断；出生后缺氧多见于严重的新生儿呼吸窘迫综合征，肺炎，胎粪吸入或先天性心脏病。

临床表现：多于出生后24小时之内出现中枢神经系统症状，包括喂养困难，哭声弱，意识改变(易激惹、嗜睡、昏迷)，肌张力异常等。

发病部位：轻到中度损伤主要位于分水岭区：足月儿脑血管分水岭区在大脑前、中动脉与大脑中、后动脉交界处，即旁矢状区；早产儿分水岭区位于侧脑室旁。重度低灌注损伤部位为代谢活跃和髓鞘形成旺盛区，足月儿为丘脑腹外侧核、壳核后部、海马、脑干和旁罗兰多区，早产儿为丘脑，脑干和小脑。

影像学表现  

足月儿：轻中度低氧缺血损伤：旁矢状区皮层及其深部点状及迂曲条状短T1信号；重度损伤：内囊后肢T1正常髓鞘化高信号减低，模糊或消失 ，丘脑腹外侧核、壳核后部对称短T1信号，极重度损伤病例累及海马及脑干

早产儿：?轻中度低氧缺血损伤：损伤后3-5天，T1显示脑室旁多灶性短T1信号，6-7天后为短T2信号。?重度损伤：  丘脑和脑干、小脑半球对称短T1信号。

DWI：具有很高的敏感性；DWI异常信号在3-5天达到峰值，而后逐渐减低，最长可持续约7-14天。