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已有大量研究证实了LDL-C与ASCVD之间的因果关系，LDL-C越低ASCVD事件风险越低。 整理 | KK 来源 | 医学界心血管频道
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的元凶。2015年CTT荟萃分析显示，LDL-C每降低1.0mmol/L，可显著降低心血管病不良事件，其中主要冠脉事件下降21%、冠脉血运重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。
毋庸置疑，降低LDL-C是血脂异常防治的主要目标。近期，欧洲、美国、中国等陆续更新了血脂管理指南，那么，各指南对降低LDL-C目标值有何异同？中国人群LDL-C水平降至多少合适？
10月13日，在第二十八届长城国际心脏病学会议中，来自吉林大学第一医院的郑杨教授带来了《降胆固醇治疗的目标值：指南推荐与再度审视》精彩讲课，以下是小编整理的重要内容，分享给大家。
郑杨教授现场演讲
2013年美国心脏病学会/美国心脏协会 成人降低胆固醇风险指南取消LDL-C目标值 2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南最大的变化是放弃了特定的LDL-C目标值，同时进一步明确了他汀治疗的最可能的获益人群，以及不同类别患者应选择的他汀治疗强度，建议21-75岁的ASCVD确诊患者进行强效他汀治疗，不耐受强效他汀治疗或年龄＞75岁的ASCVD患者应接受中效他汀治疗。
值得注意的是，这一指南是针对美国人群制定的，亚裔人群选择强效他汀需更加谨慎。
2014年美国国家脂质协会（NLA） 血脂异常管理建议 该指南首次将non-HDL-C作为首要血脂管理目标，建议极高危目标值为non-HDL-C＜100 mg/dl（LDL-C＜70 mg/dl）。此外，2014年NLA指南与2013年ACC/AHA指南在他汀强度治疗方面有重要差异，见表1。 表1（可点击放大）
2016年欧洲心脏病学学会&动脉粥样硬化学会 血脂指南强调设定胆固醇目标值具有重要意义 2016年欧洲心脏病学学会&动脉粥样硬化学会（ESC&EAS）血脂指南继续以心血管危险分层为基础，为患者确定个体化的LCL-C或HDL-C治疗目标值。对于基线胆固醇水平较低的患者，建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。
表2（可点击查看大图）
2017年美国内分泌医师协会/美国内分泌学会 糖尿病患者的血脂管理，强化降胆固醇 2017年美国内分泌医师协会/美国内分泌学会（AACE/ACE），最新指南重拾了LDL-C目标值，并首次定义了一种极端风险（Extreme Risk）患者分类。 极端风险群体包括：① 进展的ASCVD（LDL-C＜70 mg/dl的不稳定心绞痛患者)；② 患有糖尿病/CKD3-4期/家族性高胆固醇血症，且已有临床心血管疾病；③ 确诊早发ASCVD患者（男性＜55岁，女性＜65岁）。
此外，该指南建议极端风险群体的LDL-C降至55 mg/dl（1.4mmol/L）以下，主要基于以下循证证据：①IMPROVE-IT研究亚组分析显示，将糖尿病患者LDL-C降至1.4 mmol/L具有更多临床获益；②FOURIER研究表明，将LDL-C降至0.78 mmol/L可进一步降低主要心血管不良事件风险；③荟萃分析显示，当LDL-C＜1.3 mmol/L时ASCVD事件风险最低。
· 极端风险群体：LDL-＜55 mg/dl、非HDL＜80 mg/dl、载脂蛋白B(apoB)＜70 mg/dl； · 极高危群体：LDL＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜80 mg/dl、apoB＜80 mg/dl； · 高危及中危群体：LDL＜100mg/dl（2.5 mmol/L）、非HDL＜130 mg/dl、apoB＜90 mg/dl； · 低危群体：LDL＜130 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜160 mg/dl。 2017年欧洲心脏病学学会（ESC） ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）指南 在ESC2017年会上公布的FOURIER研究最新亚组分析显示，LDL-C最低值达0.26 mmol/L，也未增加安全风险，并能进一步减少主要心血管事件。REVEAL研究在他汀治疗后LDL-C水平平均为61 mg/dl的ASCVD患者中继续联合anacetrapib，平均随访4.1年后，受试者的LDL-C水平下降约41，总体耐受性良好。
基于相关循证医学证据，2017年ESC AMI-STEMI指南指出部分STEMI患者即使接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL-C仍然＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）,推荐加用非他汀类降脂药物（Ⅱa，A）。[IMPROVE-IT研究（依折麦布）和FOURIER研究（PCSK9抑制剂）]
中国成人血脂异常指南（2016年修订版） 2016年中国指南不仅充分肯定LDL-C为首要靶点（Ⅰ，A），而且同时增non-HDL-C为次要靶点（Ⅱa，B）。 指南建议极高危人群目标值设定为LDL-C＜1.8 mmol/L、non-HDL-C ＜2.6 mmol/L，并在极高危LDL-目标值方面特别强调两点：① LDL-C基线值较高不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa，B）；② 若LDL-C基线在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ，A）。此外，低危人群LDL-C目标值与中危人群等同，均为3.5 mmol/L。
在他汀治疗方面，应用中等强度他汀治疗，根据个体调整和耐受情况，若不达标或严重高脂血症，可以考虑联合用药。
总结：新近公布血脂指南的共同点 · LDL-C是调脂治疗获益的主要靶点，non-HDL-C 能够更好地代表致动脉粥样硬化胆固醇； · 靶目标值均有体现LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降低＞50%； · 极高危人群需要更为严格的靶目标。 总而言之，目前无论是遗传学方面还是流行病学调查等数据，包括大量的他汀临床试验均一致地证实了LDL-C与ASCVD之间的因果关系，LDL-C越低ASCVD事件风险越低。 对于急性冠脉综合征极高风险的患者，无论基线LDL-C水平如何，均需要尽可能大幅（50%）降低LDL-C水平，至少要达到1.8 mmol/L以下。 |
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