肺里可怕的“虫影”之谜

支气管肺泡灌洗液常规检测主要用于肺部感染的病原学诊断，肺部寄生虫感染诊断和间质性肺疾病诊断、疗效评价、预后评估。

【案例经过】

2017年9月26

紧锣密鼓的检验工作快接近尾声，病人样本渐渐减少，做好一天报告的核对工作，正以为可以顺利下班。这时，窗口递进一份支气管肺泡灌洗液常规样本，我皱了皱眉头，接过标本开始检测。

颜色：白色。性状：浑浊有粘液。涂片镜检：白细胞（++++），红细胞3-5个/HPF，吞噬细胞2-3个/HPF。

“咦，这是什么？还会动，污染的？”

我又转动了两个高倍镜视野，又一个，还动的挺活跃。继续找，还有……

于是我重新涂了一张玻片，同样的景象重现：个体成椭圆形、柱形或是锥形，一端有一簇明显毛在不停地波动，从而带动个体不停波动。但是它一直在原地不停波动，不像阴道毛滴虫一样在液体里穿行。

我心理默想：污染的可能性很小了。这到底是什么？寄生虫？但是肺泡灌洗液里寄生虫可能性非常小呀！

此时已经是下班时间，我立即找来科里经验丰富的前辈老师一起观察，他们均表示不知道是什么，以前没见过。寄生虫吗？

我心理开始打鼓！到底是什么，这份报告怎么办？我查阅了病人入院检查血液常规样本，显示嗜酸性粒细胞正常。赶紧接通了主管医生电话询问病史：病人男性，75岁，COPD呼吸困难入院，精神状态可！后续检查待补充！

此时已经是下班时间，夜班同事开始忙碌了。我咬了咬牙，把晾干的片子染了色，一分钟一分钟焦虑的等待，总算染好了。迫不及待拿到油镜下观察。我傻了，说好的“虫子”呢，怎么找不到，为什么会没有。

无计可施情况下，我只能保存样本。但是离开科室并不等于我停止工作，我用高倍镜拍摄的照片和录制的视频开始到处求助。

天津市胸科医院临检专家孟兆年、刘奕老师，天津医科大学寄生虫组教授李昕老师，还有我强大的亲友团同班同学。但是求助并没有让事情变的很容易，整个朋友圈炸开了锅。

结果分成了两组：一、纤毛柱状上皮细胞。二、超鞭毛虫（又叫肺蠊缨滴虫）。因为没有拍到染色后油镜清晰的照片，仅凭模糊的视频和图片两种可能都无法确定。不知不觉已是深夜，我辗转反侧的躺下满脑子都是“细胞？虫？细胞？虫？……”如果是细胞，以前就看到过小鼠心肌细胞的节律运动。肺泡灌洗液那么多，为什么第一次见到。如果是滴虫，运动性又明显差。

2017年9月27日

早早来到科室，拿出保存的样本，立即涂片继续观察。“我惊呆了，居然还在波动，已经超过12h，活力太强大了。”这时我心里已经更加偏向细胞了。因为查阅了众多资料显示：超鞭毛虫离体后只能存活4h左右^[1]。纤毛柱状上皮细胞可存活2-9h以上^[2]。但是图呢，有图才有真相，我要怎么才能拍到染色放大1000倍的图片。

我开始了一系列解疑工作。

涂片、推片，厚片、薄片、生理盐水洗涤浓集涂片，然后染色观察。结果费尽心思，我只得到了几个不是特别清晰的细胞图片。

图片不够清晰，争论就不会停止。细胞和寄生虫之争仍旧不息。

百般无奈时，我拿起昨天染好后没有找到目标的片子继续寻找。忽然，一个清晰的目标跳入我的视野，我难以抑制心中的兴奋！又一个，又一个…昨天为什么正好错过了这个区域。

凭借清晰的图片，脑子里“细胞小人”和“寄生虫小人”的拔河已经明显偏向细胞一侧。

再次向各方发出清晰图片确认，大家一致通过了：纤毛柱状上皮细胞可能！此时听同学说：西杨麦贵老师之前做过关于超鞭毛虫（肺蠊樱滴虫）和纤毛柱状上皮细胞相关研究。通过同学转发图片咨询到杨老师。他给出了确定的结果：支气管脱落的纤毛柱状上皮细胞！

重重迷雾终于完全散去，肺里可怕的“虫影”之谜也打开。

【资料】

1、超鞭毛虫

超鞭毛目原生动物。构造复杂，单核，多鞭毛，在白蚁、蟑螂以及木蜚蠊等的消化系统中寄生或共生。鞭毛成簇，螺旋状或成横列。靠寄生吸收作用摄食。通过体表吸收营养，或靠伪足摄取木屑、淀粉或其他食物。无性(分裂)或有性生殖，有时形成包囊。披发虫属在宿主木蜚蠊脱皮以前，即开始包囊形成和有性生殖。生活于白蚁体内的超鞭毛虫对白蚁的消化是必不可少的，其重量可占宿主总重量的一半。代表属为寄生在蟑螂中的缨滴虫属,以及白蚁中的全鞭毛虫属。某些超鞭毛虫则只能生活在一定的白蚁体内^[3]。

2、假复层纤毛柱状上皮细胞

假复层纤毛柱状上皮由柱状细胞、棱形细胞和锥体形细胞组成。细胞高矮不等，细胞核的位置参差不齐，好似有多层，但每个细胞的基底部都附于基膜上，所以称假复层。柱状细胞可达游离面，细胞核的位置较高，细胞向基底部伸入时，胞体逐渐变细；锥体形细胞紧靠基膜，细胞核位置较低；梭形细胞位于柱状和锥体形细胞之间，细胞核位于中部，基底部附着于基膜。在柱状细胞的游离面附有能摆动的纤毛，故这种上皮称假复层纤毛柱状上皮，主要分布在呼吸道内表面。在假复层纤毛柱状上皮细胞之间有分泌粘液的杯状细胞，分泌的粘液能粘着并清除灰尘和细菌等异物，借助于纤毛有节律性的摆动，将含有灰尘、细菌的粘液排除至喉部。此外，粘液还有湿润干燥空气的作用^[3]。

【讨论】

急性气管-支气管炎病人具有活动性纤毛柱状上皮细胞大量脱落情况较为少见。近年国内时有关于肺蠊樱滴虫引起肺炎报道。因湿片下高倍镜观察形态不清晰，两者容易混淆。

反思整个检测过程，总结如下；

1．第一次染色片子未能找到纤毛柱状上皮细胞，可能支气管肺泡灌洗液太粘稠太厚，染色过程中容易脱落，只有边缘部分保留，观察中出现遗漏。

2．第二天样本留存时间过长，再次涂片找到细胞形态不典型，有的纤毛脱落不利于辨认。细胞涂片染色应该尽量保证样本新鲜。

【参考文献】

[1]  朱云凤等，超鞭毛虫支气管肺感染1例 中国感染与化疗杂志，2007，7（2）：130-131

[2]  苏震伦等，鼻粘膜细胞的分离及观察 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（4）203-205

[3]  临床检验诊断学图谱 人民卫生出版社 2012，下册

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