中风吞咽障碍康复训练

吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，主要见于球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达16％～60％。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者可因摄入不足造成水和电解质紊乱及其他营养成分缺乏，甚至出现白蛋白降低。食物等误入气道还易引起吸入性肺炎，甚至窒息。
1、吞咽的发生机制
    吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相，对摄食-吞咽障碍的评价，一般分为以下6个阶段。
1．1 对食物的认识是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。
1．2  细食  口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中即使将食物送入口腔，亦多又漏出。
1．3 咀嚼及食块形成  在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物则除“推压咀嚼”外，还需“磨碎咀嚼”（舌体左右活动、使食物在自齿上磨碎）以形成食块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软跨与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完成，则食物或者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。
1．4 食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。
l．5 食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软胯和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌报向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。
1．6 食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道不行入胃。

2 吞咽功能障碍筛选 

对吞咽功能障碍可通过饮水试验和咽唾沫试验观察有无呛咳进行简单筛选，还应检查三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经有无异常，或作视频荧光造影检查。因为约有30％～40％的吞咽障碍患者无呛咳。

3 吞咽功能障碍训练
3.1 对意识障碍者，可先采用鼻饲、输液等方法补充营养，同时要预防颈部的肌肉挛缩。待患者意识清楚、病情稳定、能服从指示时，再进行相应的检查和训练。

3.2吞咽功能障碍90％以上的患者，经1个月左右的康复训练，即可恢复经口进普通饮食。积极进行康复训练意义重大。
3.2.1 间接吞咽训练  当患者意识清楚，能坐稳时，即可开始如下训练。改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。
3.2.2 直接进食训练  当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进食。进食的体位患者在半*位时发生误咽少，程度轻，故开始练习进食时，以半*位头稍前倾进食为好。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食物的残留。进食训练训练用的食物应选则既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物，如蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食和水。训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。   

4 吞咽功能障碍基础训练和摄食训练 

    中风重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度者，自行摄食，并静脉输液治疗。患者入院2～6天内，根据病情行基础训练和摄食训练。
4.1　基础训练  对摄食－吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调功能,训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。
4.1.1　发音运动　发音与咽下有关，先利用单音单字进行康复训练，让患者从“你、我、他”开始，每字每次两遍，以便易于接受学习然后歌唱“东方红”第一段，鼓励他们自然的大声唱，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。一般在晨间护理及下午的基础护理后进行，逐渐要求其发声、发音准确语言肌群运动与力量协调。
4.1.2　舌肌、咀嚼肌运动　在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，护士可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。
4.1.3　颊肌、喉部内收肌运动　嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。
4.1.4　吞咽动作　对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
4.2　摄食训练  首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。
4.2.1　体位　适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。
4.2.2　食物的形态　食物的形态应根据摄食─吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。
4.2.3　摄食入口量　即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。
4.2.4　进食物的分配和方法　根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。对咽部运动障碍的患者，若不能维持由口摄入足够的水及热量，可采用鼻饲法。