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中医书友会第1489期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：以下两例病案都是书友会的书友们的投稿文章，共同特点都是受书友会旧文启发，小编看了感觉非常欣慰，我们真正做到了陪伴中医成长！（编辑/小谢） 柴胡桂枝干姜汤与粉刺 作者/程小明 《中医外科学》关于粉刺的定义：“粉刺是一种以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁为主要临床表现的皮肤病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎症。相当于西医的痤疮。”此病虽无碍人之正常生命活动，却有损颜值，困扰着很多人。对于脸上生粉刺又爱美的人来说，这世上最痛苦的事情莫过于“青春不再，青春痘却还在”。
前些时候读中医书友会文章，有三篇都提到了柴胡桂枝干姜汤治疗粉刺的经验，分别是《系统解决“面子问题”：痤疮》《胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子》《解读矛盾：柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏》。以前读中医书友会的文章，都是走马观花，文章再好再妙再呱呱叫，看后没几天又还给这些文章的作者了。于是决定改进学习方法，遇到能启发自己的文章，便记载于笔记本上，正所谓“好记性不如烂笔头”。 刚好前几天，同是学中医学专业的大学同学小杜想同我交流粉刺的治法，以便解决困扰她表姐三年的粉刺“痼疾”。顿时我心里乐开了花，觉得有底气，因为我刚好看了这三篇文章，且研究生导师常嘱咐我们多背多看多理解经典，所以对柴胡桂枝干姜汤并不陌生，加之“初生牛犊不怕虎”，便跃跃欲试开了方子，承蒙同学和她表姐信任，坚持吃我开的中药。因见效之快，超出患者及我的预料，让我倍受鼓舞，所以才想把这个医案写下来，分享出来，以鼓舞向我这样对中医感兴趣却恨找不到门路的人，希望大家好好学经典，多用经典来指导临床。
初诊：患者女，32岁，粉刺反复发作三年，长期喝中药治疗无效。此次就诊，粉刺主要长在额头和口唇一周，面部其它部位散在分布。粉刺有白色脓头，基底部粉红色，偶感疼痛。纳可。平素月经八九天干净（月经一般较前一次月经周期提前五至六天来，上次月经是9月7号），咖啡色，无血块，无痛经。平素特别怕冷，天气再热也不怎么出汗，好长口腔溃疡，最近几个月溃疡未发，无口臭，不口渴，很少饮水。易怒。常熬夜。小便正常，大便七天左右解一次（平时服保健品通大便，服时则一天一次，停服则又不大便。此次治疗期间患者未服此保健品），偶有腹胀。舌苔中后部黄厚，其它部位薄白苔，舌质淡红，舌质干湿适宜。
处方：柴胡12g，桂枝10g，黄芩10g，干姜10g，牡蛎20g，炙甘草10g，天花粉15g，法夏15g，厚朴20g，茯苓15g，生白术20g，制附片10g，砂仁6g，陈皮6g，桃仁10g。三付。
后猛然想起十八反之“半蒌贝蔹及攻乌”，立马让同学告知患者，还好患者刚到药店，便未抓法夏。因《胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子》里作者将天花粉与附子同用（还是不知道为啥会这么用，望同仁指教），故未嘱咐患者。后同学发消息提醒此处，但是患者已回家，便嘱咐其拣出制附子不用。
故实际用的方子为：柴胡12g，桂枝10g，黄芩10g，干姜10g，牡蛎20g，炙甘草10g，天花粉15g，厚朴20g，茯苓15g，生白术20g，砂仁6g，陈皮6g，桃仁10g。三付。患者服完三付药后，反馈又冒出了几个新的粉刺，之前的粉刺还在，大便已通，每天一次，质干味臭。口腔溃疡未发，余较初诊未改变。
二诊处方：柴胡12g，桂枝10g，黄芩10g，干姜10g，牡蛎20g，炙甘草10g，厚朴20g，生白术20g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，泽泻10g。5付。 患者服完五付药后，反馈脸上粉刺几乎全部消失，看其照片，脸上只留有粉刺消失后的印痕。舌苔由初诊的中后部黄厚，变为整个舌苔薄白，舌质淡嫩，舌上津液多。大便每日都解，仍质干味臭，吃的好睡的好，心情也好了很多。偶感腹胀。口腔溃疡未发。仍怕冷，面部偶有热感。
为了巩固疗效，三诊处方：柴胡12g，桂枝10g，黄芩10g，干姜10g，炙甘草10g，厚朴20g，生白术20g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，泽泻10g，肉桂3g，党参15g。5付。患者服完五付药后，反馈脸上偶有一两个粉刺冒出来，矢气多，偶感腹胀，大便通畅，已基本正常，偶尔有点干。仍怕冷，面部偶有热感。四诊嘱咐其每天按说明书服用香砂六君子丸，日一次。
按语：因为患者长期喝中药无效，粉刺仍反复发作，便秘，且以前好发口腔溃疡，患者平素怕冷即畏寒，故推测前医开的药皆为五味消毒饮之类偏寒凉的药物，而治疗粉刺最忌不辨体质便乱用寒凉之品，徒耗患者阳气。故治疗此患者，应以温法为大方向。 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”初诊时，此患者从症状上来说，只满足条文的心烦。 在《解读矛盾：柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏》一文中，胡希恕前辈认为微结，就是里头微有所结，只是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶，故柴胡桂枝干姜汤有利于大便干。而刘渡舟前辈则认为柴胡桂枝干姜汤是用来治疗少阳病兼太阴脾家虚的一张方子，故当见脘腹胀满、便溏不调。 在《胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子》里，作者认为柴胡桂枝干姜汤是用来治疗少阳病兼太阴脾家虚的一张方子，且原方加入附子后，六经皆入，可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。 在《系统解决“面子问题”：痤疮》一文中作者推荐用柴胡桂枝干姜汤为基础，进行加减治疗痤疮。我个人认为此次治疗的这位患者，是阳气流通不畅，阳气不能很好的潜降，浮于上部故生粉刺，面部时有热感，舌苔中后部黄厚。阳气为什么回不了家呢？肯定是有阻碍。此患者舌苔较厚，脾胃运化功能欠佳，痰浊内生，阻碍阳气的潜降，此是其一。 其二，患者大便不通，也能阻碍阳气的运行与潜降。何为承气汤？承的就是阳气。大便一通，阳气潜降通畅，阳明诸症霍然而愈。此患者必有脾虚，脾不能为胃行其津液，故大便干。患者虚寒体质加之脾虚，故不能峻下，可取大承气汤与小承气汤之厚朴达到下法的目的，使下不伤正，再辅以润下的药物。 《伤寒论》第66条云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”久病必瘀，且患者平素月经不好，故用一些调血的药物，达到气血同调的目的。综上我初诊选用了柴胡桂枝干姜汤合四君子汤加用降气、活血兼润下作用的药物。 二诊三诊则用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合四君子汤加降气、活血兼润下的药物，用附子、肉桂加强潜阳温通的功效，当归芍药散则加强了调血功效，从中也可以看出附子理中丸的身影。后让患者服用香砂六君子丸以调节体质，加强脾胃功效。《脾胃论》里有关于阴火的描述，“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。我理解的意思是脾胃虚弱，运化无力，容易酿生湿浊痰邪，阻碍阳气的潜降，故阳气浮于上部，产生类似火热之邪的症状。这就是我让患者服用香砂六君子丸的目的。
以上均为小小菜鸟的拙见，定有不成熟与错误之处，望各位同仁多多斧正。感谢中医书友会这个平台为广大中医爱好者提供了方便学习与交流的机会！再次感谢！ 经方治疗痤疮一则 作者/邓晋 今日有幸写这封信给灵兰，旨在感谢中医书友会的所有朋友们的无私奉献，在灵兰中医学习很久了，收获颇多，里面的经验我也收藏、总结了很多，今天这则痤疮案例的治病思路来源亦来自于中医书友会的文章（系统解决“面子问题”：痤疮） 。
本人尚属学生一枚，正值大四，虽踏入医门仅三载，但深感中医疗效的神奇，在最近治疗的几例病人（家人），均用的经方，尝试到经方的效如桴鼓，今天就以治疗的痤疮一例，分享给大家，一起学习，一起进步。
那是一个月前，我刚开学，我偶然从微信订阅号里看到一篇用柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮的文章，我将信将疑的把这篇文章读完。文章字虽不多，但字字珠玑，让我对痤疮的治疗有了一个新的思路，心里想着要是能有一例这样的患者就好了。
说啥来啥，第二天堂姐给我发微信，让我给他治治痘痘（痤疮），她说已经有十多年了，中西医都找过，效果一般，或者没疗效。我心想这么多年了，肯定是个顽固之证，而且有经验的老医生都奈何不了，我更不敢接手。我便回复说，我医术尚浅，恐其不能治愈。可姐却说没关系，只管开，非要我给她治，试试也行，就当是试验品，我于心何忍，但也心痒痒，也想把我自己学习的知识，付诸于实践。在老姐的再三说道下，我说行，那我试试。
我给我姐是网诊，无脉证，我更是心里没底了。但我还是细细的问诊了一遍，并让她给我发了舌照与面部痤疮的照片，总结成了一个病历，大致如下：
女，32，体型稍胖，面部痤疮十多年，屡治乏效或疗效甚微，查其前医多为清热泻火，凉血解毒之品。 刻下：口干口苦，不喜饮，既怕热又怕冷，微心烦沉重感，大便一天一次，偏稀黑，小便尚可，饮食睡眠可，月经较以前少，经前腹痛腹胀。面部痘有硬结，白头，脓，基低暗。舌淡胖紫，苔薄黄白相兼。
问诊刚到一半，我就得知有口苦口干，大便稀，这不就是少阳太阴合病吗？这正与我一天前看到的柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮的案例相契合，这便使我信心大增。细细审之，这不是单纯的少阳太阴合病，痘痘基低暗红，舌淡紫胖，月经少，当还有血虚血瘀水停。再查其痤疮有脓，结节，发红，还应有火郁，化脓。我进行了大胆的辨证：少阳太阴合病，血虚血瘀水停，热郁化脓。
方药：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加薏苡，败酱附子，白芷，连翘。 柴胡20，桂枝5，干姜5，黄芩10，炙甘草8 ，生牡蛎20，天花粉15，白芷10 ， 赤芍20，当归10，川芎10， 苍术15，泽泻15，茯苓15，生薏仁30 ，连翘15，败酱草15，五剂。
我是拿着试一试的态度，就给了五副。我将方子给姐发过去，并细心交代了煎煮方法，说有效就给我说。就这样，发过去了，我心里一直忐忑不安，害怕什么想的不够周到，渐渐的几天过去了，还不见姐的消息，我想可能没什么疗效，时间一长我也就忘了此事。直到半月之后，姐突然给我来电，说她的痤疮好了，再也不用做“痘”女人了，只是残留有痘印，前后也就服用了五副。听到这里我也暗自高兴，中医没白学，经方没白学，仲景不欺吾辈。能为家人治病。能为患者减轻痛苦，是我的使命。之后姐又向我询问怎么治疗痘印，美容，减肥的方子。我毅然给他开了当归芍药散，最好就吃散剂，酸奶调服。当归芍药散被称为女人方，具有调和肝脾，养血活血，利湿调经的作用，久服美容养颜，黄煌老师也有论述过。
当然这里还有一个小插曲，也是姐告诉我的，她去药店抓药，医生看方子里有干姜，说痤疮不能用干姜，欲舍去，但姐十分信任我，坚持抓原方。这让我十分感慨，如今中医现状如此，缺乏辨证论治，讲究专病专方专药，固步自封，胶柱鼓瑟，沉疴何起。那些上火不能用热药，厥逆不能用寒药，是否真的遵循辨证。殊不知，火热亦有寒郁，厥逆亦有热厥，如不仔细查之，必害人性命于顷刻间。 |
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