新生儿窒息后肝损害的诊断和治疗

张雪峰

作者单位：100039 北京，解放军第三O二医院新生儿科

围产期窒息是引起新生儿死亡和致病的最常见原因之一，全球范围内出生窒息或产伤约占新生儿死亡的17.2%[1]。新生儿缺血缺氧后血液的再分配既保护了脑、心和肾上腺的血供，也减少了如肾、肺、胃肠道及腹部脏器的血液再分配，增加了这些器官损害的机会[2]。肝脏3/4的血供来自门静脉，其余血供来自肝动脉，窒息后的血液再分配减少了肝动脉和门静脉血流，引起肝脏血液供应减少，可引起肝脏损害。国外文献报道，重度窒息可能造成70%以上的患儿发生多器官功能损害。由于目前国内外新生儿窒息诊断标准不一致，我国窒息后肝损害的发生率还不明确，有关窒息后肝损害的判断指标、诊断标准和治疗等还远未达成共识，还需要进行大量的多中心相关研究。

一、肝脏功能检查常用指标及临床意义

肝脏是人体最重要的器官之一，具有许多对人体至关重要的功能，如承担胆汁酸和胆色素的生成和排泌；合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢；处理药物、毒物使之减毒排出体外；同时还参与人体部分免疫功能。肝功能受损的实验室指标甚多，但无一指标能单独精确反应整体肝功能，且肝脏存在相当大的代偿能力，部分肝损害早期很难通过实验室检测指标反映出来。因此，肝功能检查的选择及判断应紧密结合临床，目前儿童肝功能异常的常用实验室诊断指标如下。

1.反映肝细胞损害的酶学指标：转氨酶是一组催化氨基酸与α-酮酸间氨基转移反应的酶类，主要包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转移酶（aspartate aminotransferase，AST）。ALT主要存在于肝细胞内，半衰期为（47±10） h，其胞内与胞外浓度比高达5 000∶1，在致病因素导致肝细胞变性和细胞膜通透性增加时，便会借助浓度梯度而逸出，进入间质液和血液循环，所以ALT是反映肝细胞损害最直接和最敏感的指标之一。AST在心肌中含量最高，次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红细胞。AST在肝脏80%位于线粒体，20%在细胞质，半衰期为（17±5） h，肝脏缺血后可迅速升高，1 d内开始下降。对于肝功能的判断，ALT特异度强，AST敏感度强。正常人体肝脏的酶学变化每天都在发生，受到种族、年龄、性别、体重指数、运动和食物等的影响。同一标本的ALT实验室检测变化范围为4%~9%，检测值变化范围为39~85 U/L。由于转氨酶并非特异地存在于肝脏中，ALT亦存在于其他脏器和组织中，故当其他器官或组织发生病变时，也可导致血清转氨酶活性升高，故需结合临床及其他检查结果进行鉴别。

2.提示胆汁淤积的指标：提示胆汁淤积的指标有血清总胆红素、间接胆红素和直接胆红素、血清总胆汁酸、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶和5'-核苷酸酶。这些指标可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能，肝细胞损害时，可引起胆道排泄功能下降。总胆汁酸是胆汁的主要成分，胆固醇在肝脏被代谢为胆汁酸，经胆道排至肠道，亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道，形成肠肝循环。总胆汁酸是胆固醇的代谢产物，是肝脏分泌到胆汁中最多的有机酸，在胆汁中含量可达到68%~70%，当肝内炎症、肝细胞变性坏死时肝脏对总胆汁酸的代谢能力下降，血清中总胆汁酸升高。因此，血清总胆汁酸可作为肝功能监测的常规指标，并作为肝细胞实质性损害的一种监测指标。

3.反映肝细胞合成功能的指标：反映肝细胞合成功能的指标有血清白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。血清白蛋白和PT可反映肝脏的合成功能。白蛋白只在肝脏合成，每天120 mg/kg左右，半衰期为17~21 d，在急性肝损害时，其价值不及PT。前白蛋白由肝脏合成，半衰期为1~2 d，当肝脏受损合成前白蛋白减少时，可迅速地在外周血中表现出来，血中前白蛋白含量可作为肝细胞损害的特异性指标，以及反映低蛋白营养状态的敏感指标，可较早反映肝功能损害[3]。PT与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ相关，而后者全由肝脏合成，故PT可反映肝脏的合成功能。但PT延长受很多因素影响，一般不作为肝损害的常用指标。胆碱酯酶是一组能水解胆碱的酶，临床上主要测定丁酞胆碱，女性略低于男性，新生儿仅为成人的25%，至生后2个月达成人水平。该酶是肝功能减退的灵敏指标之一。

4.新生儿常用肝功能检查正常值：国外有研究发现，正常新生儿血清ALT的平均水平为（39.6±20.6）U/L，高于健康成人参考值[4]。这可能与新生儿肝细胞特性不同有关，如代谢率、代谢需要量或未成熟细胞膜的通透性等新生儿与成人均不一致有关。另外，成人肝酶正常参考值是禁食后测定的空腹值，而新生儿采血时一般不会禁食。健康新生儿生后头一周血清肝酶水平没有变化，一般不受日龄影响。健康新生儿体内AST水平高于ALT水平，这可能由于AST广泛存在于非肝脏组织，这些器官受分娩时压力的影响可引起AST短期升高。因此，一般在新生儿早期，常用ALT而不用AST的值来判断肝功能损害。还有研究发现，小于胎龄儿比适于胎龄儿在出生时有相对低水平的ALT和AST，但是缺氧性肝损害时血清肝酶水平升高的范围和模式在两者之间无明显区别[5]。下表为常用的足月新生儿ALT、AST正常参考值范围[6-7]。

5.新生儿窒息后肝功能损害的发病机制：窒息对新生儿各脏器血流的影响各不相同，取决于损害部位及窒息持续时间和程度。急性重度缺氧时机体来不及代偿，可出现外围器官豁免的以中枢神经系统受累为主要表现的脑损害。而亚急性或慢性缺氧会导致心输出血液重新分配，用以维持脑、心脏、肾上腺等重要脏器的灌注，同时潜在地减少肾、胃肠道等血流灌注。若缺氧持续存在，最终可导致各脏器血流量减少而发生缺氧缺血性损害[8]。窒息引起的缺氧缺血，使机体血流重新分布，肝、肾、肺、肠道等血管收缩血流减少，肝脏处于缺血缺氧状态而导致损害；复苏后机体恢复供氧和血流再灌注，体内大量氧自由基生成，由于此时清除氧自由基的系统因为缺氧而不能较快恢复功能，导致大量氧自由基呈暴发性增加，并呈连锁反应。此时钙通道开放，钙离子以细胞内外的巨大浓度差为动力大量流入细胞内，使细胞内钙浓度急剧升高，引起钙超载，从而导致细胞线粒体和细胞膜受损，肝细胞肿胀坏死，ALT、AST升高，同时伴有严重氧自由基损害及谷胱甘肽耗竭[9-11]。

二、新生儿窒息后肝损害的诊断

新生儿窒息后肝损害的发病率为39%~85%[5,12-13]。国内相关报道不多，新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究协作组的研究显示，窒息新生儿肝损害发生率为7.8%（38/487）[14]。窒息后肝损害发病率报道差异较大的原因可能是各研究窒息诊断标准和窒息后肝损害的诊断标准不一致，以及窒息严重程度、转氨酶测定时间点、肝酶正常参考值范围及患儿的胎龄等不同。

1.窒息后肝损害常用的诊断指标及标准：血清中肝酶水平（ALT、AST）是判断窒息后肝损害最常用的指标[12]。窒息后肝功能损害由肝细胞缺氧引起，它的特点是血清肝酶水平多于缺氧发生后立即开始升高，损害后1~3 d达高峰，7~10 d后明显下降或恢复正常[5,11]。最新的一项来自印度的研究以1 min Apgar评分＜7分为窒息诊断标准，ALT大于正常对照2个标准差为肝损害诊断标准，结果显示62例窒息患儿中56%ALT升高大于上述标准，ALT升高的峰值在生后24~72 h[5]。国外还有研究以血清ALT＞100 U/L作为窒息后肝损害的诊断标准，56例窒息新生中22例有肝损害，发生率为39%，胎儿窘迫、抽搐、中枢神经系统影像学异常、宫内生长受限与肝损害发生显著相关[15]。同样以生后1周内ALT＞100 U/L定义为肝损害的一项研究结果显示，肝损害的发生率为85%[16]。国内相关研究多以ALT＞40 U/L为肝损害诊断指标[17]，与国外相关研究比，诊断标准偏宽，且未考虑到新生儿早期ALT的正常参考范围，研究结论科学性不强。关于窒息后肝损害与缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）的关系，目前的研究结果还不一致，有研究认为肝损害与窒息的严重程度及脑损害相关[18]，有研究却认为窒息后新生儿的预后主要取决于HIE的严重程度，与肝损害程度无关[5]。

2.窒息后肝损害其他诊断指标：国内有研究以血清总胆汁酸＞12 µmol/L作为新生儿窒息后肝功能异常的诊断指标，发现窒息后新生儿血清总胆汁酸值升高，且与Apgar评分呈负相关，窒息后血清总胆汁酸异常率较血清ALT异常率高[19]。连志明和谢志勇[3]选取100例窒息患儿和50例正常新生儿，检测其生后1、3、5、7 d血清总胆汁酸、前白蛋白和ALT的变化，并把病例中发生HIE的40例列为HIE组。结果显示窒息新生儿生后第1天血清总胆汁酸异常率为65%，Apgar评分与血清总胆汁酸值呈负相关，经治疗后血清总胆汁酸逐渐下降，轻、重度窒息组分别在第3、7天恢复正常，HIE组第7天仍高于对照组，各病例组经治疗后血清前白蛋白值逐渐上升，轻、重度窒息组分别在第5、7天恢复正常，HIE组第7天仍低于对照组，窒息时新生儿Apgar评分与前白蛋白值呈正相关。上述研究结论揭示，血清总胆汁酸和前白蛋白与窒息后肝功能损害相关。但其是否可以作为反映窒息患儿肝功能损害及其病情转归的灵敏生化指标，还需进一步研究。黄国华等[20]研究发现，窒息新生儿血清胆红素出现下降，可能与胆红素作为抗氧化剂，直接清除窒息时再灌注损害增加的氧自由基而被消耗有关。但新生儿早期总胆红素或结合胆红素水平由于影响因素较多，其变化还不能作为窒息后肝损害的特异指标。由于PT在弥散性血管内凝血时也可能异常，新生儿白蛋白的水平不会随着肝脏受累而迅速变化，因此，也不能作为急性肝损害的标记物。

鉴于ALT在肝损害诊断中的敏感度和特异度高于其他指标，及其在出生早期的动态变化，建议窒息后肝损害的诊断指标与国外多数研究接轨定义为ALT＞100 U/L。尽管窒息新生儿的生化检测可发现患儿肝功能损害，但还应注意肝功能异常可能并非全部为窒息所致，也可能是肝脏外疾病如遗传代谢病等造成，所以要结合其他辅助检查和临床特点做出正确诊断，避免因片面性及主观性导致误诊。

三、窒息后肝损害的治疗

窒息后肝损害的病理生理基础是缺氧缺血引起的肝细胞损害，临床上以转氨酶升高为主要表现形式，因此治疗以促进肝细胞再生，减轻肝细胞变性，降低肝酶为主要治疗目的。目前在儿童常用的此类药物有还原型谷胱甘肽（glutathione，GSH）、联苯双脂、葡醛内脂、复方甘草酸苷等[21]。但多数保肝药在肝内经生物转化而排出体外，若不合理应用反而加重肝损害；另外，此类药物药品说明书多无新生儿用药具体剂量，因此选择保肝治疗药物一定要严格掌握指征，慎重应用。

目前，新生儿窒息后肝损害常用的保肝药物是GSH。GSH是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，通过转甲基及转丙基作用，能对肝脏的合成、解毒、雌激素灭活等功能起保护作用，同时能促进胆酸代谢，有利于消化道对脂肪、脂溶性维生素的吸收利用。当肝细胞受损时，GSH的浓度低于临界值，细胞内环境失衡，谷胱甘肽依赖酶系失活，对氧自由基的防护减弱。因此，补充外源性GSH，可恢复谷胱甘肽依赖酶系活性，从而抑制或减少氧自由基产生，阻断氧自由基对肝细胞的损害，并通过提供活性巯基减少肝细胞膜及线粒体膜过氧化脂质体形成，维持体内GSH浓度，防止肝细胞变性、坏死，加速氧自由基的代谢和排泄，活化体内抗氧化剂的超氧化物歧化酶，减轻对脂质、蛋白质、核酸等生物大分子的损害，稳定细胞膜和线粒体膜，保护肝细胞，从而改善患者的临床症状和体征[22]。国内有2项研究采用GSH 50~100 mg/（kg·d）治疗新生儿窒息后肝损害，治疗1周后临床症状及肝功能指标ALT、AST均较治疗前有显著改善[23-24]。

需要注意的是，严重的窒息后肝损害，可能会使肝脏的合成、分解、代谢和解毒功能都受到不同程度的影响，从而间接影响凝血功能和血糖稳定及药物的合理使用。因此，应该选择既能保护肝脏、又要尽量避免使用具有肝损害作用的药物，减轻继发性肝损害的发生是临床工作中面临的两难选择。目前对于新生儿重度肝功能不全或衰竭，治疗方法仍然有限[25]。