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复合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）指同时发生在2个或以上种植部位的妊娠，包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管同时妊娠、输卵管合并卵巢妊娠等，其中以宫内外复合妊娠最常见。国内外许多文献中将“heterotopic pregnancy”等同于宫内外复合妊娠，这种理解是不全面的。宫内外复合妊娠在自然妊娠中非常罕见，发生率约1/30 000，随着辅助生殖技术广泛开展，其发生率明显增高，达1%左右。笔者所在医院1 476例体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠中发生12例（0.81%）宫内外复合妊娠。肖红梅等对2322例IVF-ET后妊娠进行分析，异位妊娠发生率为4.05%（94/2322），其中宫内外复合妊娠发生率为0.86%（20/2322）。 宫内外复合妊娠中最常见类型为宫内合并输卵管妊娠，约占88.2%，少见类型包括宫内妊娠合并宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠等。 宫内外复合妊娠临床表现无特异性，主要表现为腹痛及阴道流血。超声是宫内外复合妊娠的主要诊断方法，多数在孕早期得到诊断。文献报道，在辅助生殖后未破裂和已破裂的宫内外复合妊娠中，分别有66.7% 和85.7% 的病例在妊娠7周前通过超声诊断。由于自然妊娠后的宫内外复合妊娠病例少，尚未见相关数据总结。Soriano等比较了腹腔镜确诊的12例宫内外复合妊娠和210例异位妊娠，发现两组在腹痛、阴道流血的发生率及类型差异无统计学意义。4例（33.4%）宫内外复合妊娠和29例（13.8%）异位妊娠患者出现失血性休克，需要输血（P<> 宫内外复合妊娠易于漏诊，主要原因包括对宫内外复合妊娠的警惕性不足，超声发现宫内妊娠存在的证据，使超声医生或妇产科医生认为能够同时排除异位妊娠的存在，以及宫内外复合妊娠缺乏特异性的症状和体征。一项对82例宫内外复合妊娠进行回顾的文献报道显示，有33%复合妊娠在第1次超声检查时漏诊，仅发现1个或多个宫内妊娠。当然，不能完全排除异位妊娠生长速度慢于宫内妊娠，导致超声诊断困难。在临床工作中，若出现以下情况需要警惕宫内外复合妊娠的存在：（1）辅助生殖技术后妊娠。（2）在人工流产、自然流产进行诊刮后hCG持续不降或升高。（3）子宫明显大于停经天数。（4）在自然妊娠后出现不止1个黄体。（5）在异位妊娠的症状和体征明确存在时，无阴道流血。 宫内外复合妊娠治疗方式的选择首要取决于宫内妊娠情况以及患者保留宫内妊娠的意愿。若宫内妊娠发育不良或不需要保留宫内妊娠，则复合的异位妊娠的治疗方式无异于一般的异位妊娠。若宫内妊娠发育正常，且患者需要保留，则宫外妊娠治疗方案的选择取决于异位妊娠的部位、异位妊娠包块大小、是否破裂出血、hCG值、患者生命体征是否平稳等，包括期待治疗、保守治疗、手术治疗以及少见的治疗方式。当异位妊娠位于宫颈、子宫瘢痕处、宫角等部位时，与宫腔关系密切，治疗时需要特别考虑对宫内妊娠的影响，故在下文中单独阐述。 2.1 期待治疗 较少采用，文献报道见于宫内合并子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠等病例。异位妊娠包块不大，无胎心，无破裂，密切随访中患者预后良好。 2.2 保守治疗 若诊断明确，并且无内出血表现，生命体征平稳，可以考虑保守治疗。多选择超声引导下减胎术，穿刺包块局部，吸出囊液及胚芽和（或）包块内注入氯化钾、高浓度氯化钠、高渗葡萄糖、甲氨蝶呤（MTX）等。尽管MTX对宫内妊娠存在潜在的毒性，但仍有少数病例选择使用MTX。Adam等报道了1例宫内外复合妊娠患者，分别在孕8、10周接受MTX治疗，发生胎儿畸形。尽管多数文献未发现宫内外复合妊娠使用MTX后胎儿畸形的情况，但考虑到病例数少，因此应尽量避免使用MTX进行治疗。 保守治疗成功者仍有可能发生远期异位妊娠包块破裂、晚期出血以及治疗失败转手术治疗的风险，尤其是对于宫内合并宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕部位妊娠者，需要严密监测，应有良好的随访及急诊条件，保障孕妇安全。文献报道1例孕6周宫内合并宫角妊娠行超声引导下减胎术，术后于孕8周出现宫角妊娠破裂，出血2000 mL。患者坚决要求继续妊娠，予清除宫角处组织物，缝合宫角破裂口，密切观察，成功足月分娩。 2.3 手术治疗 若保守治疗无效或有腹腔内出血或宫外包块诊断不明确时，需进行手术治疗，常见手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术。手术的焦点在于能否安全清除宫外妊娠组织并保留宫内妊娠以及手术对宫内妊娠的安全性。腹腔镜手术优点包括手术恢复快、创伤小、抗生素及麻醉药物使用少等。由于多数宫内外复合妊娠发生在孕早期，所以临床医生以及麻醉医生担心气腹以及麻醉药物对宫内妊娠的影响。美国胃肠外科医师协会认为，手术时间小于60 min以及气腹压力小于1.33～1.60 kPa时，对胎儿影响小。且随访研究显示，孕早期接受腹腔镜手术孕妇分娩的胎儿未发现远期不良结局。目前越来越多的医生采取腹腔镜手术，需要注意的是：（1）妊娠期腹腔镜手术难度增加，手术级别升高（如中孕期腹腔镜手术属于四级内镜手术），因此需要有经验的内镜医生进行手术。（2）尽量缩短手术时间，减少对子宫的机械刺激以及电外科设备的应用，在出血多的时候，以缝合止血为主，尤其是宫角、输卵管间质部妊娠，需要对宫角肌层进行牢固缝合，减少孕中晚期子宫破裂的风险。（3）对于风险性更高的宫内合并腹腔妊娠、子宫瘢痕部位妊娠等采取腹腔镜手术治疗时，需要充分考虑手术风险如大出血、中转开腹手术等。 2.4 少见治疗方式 2.4.1 宫腔镜手术 宫腔镜下妊娠组织物电切术主要适用于宫内复合宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠。 2.4.2 宫颈管内操作 如吸取、钳夹、刮宫等以及止血方法包括宫颈管内放置Foley导尿管压迫止血及宫颈环扎术，主要适用于宫内复合宫颈妊娠，详见下文描述。 2.4.3 子宫动脉栓塞或结扎术 包括介入性操作如子宫动脉栓塞术或球囊阻断术以及非介入性操作如子宫动脉、髂内动脉、子宫动脉下行支结扎术等，主要适用于宫内复合宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠等。 宫内外复合妊娠的预后主要关注围产期母胎并发症如自然流产、早产、孕期子宫破裂、孕期反复出血、产后大出血，胎儿畸形等的发生情况。由于宫内外复合妊娠发生率低，多数为个案报道，因此很难统计预后情况，有限的数据主要集中在宫内合并输卵管妊娠上。有研究回顾性分析了56例宫内外复合妊娠的手术治疗，异位妊娠部位分别为输卵管壶腹部（39例），输卵管间质部（6例），输卵管峡部（1例），卵巢（1例），宫颈（2例）。除宫颈妊娠采取超声引导下宫颈妊娠物吸出外，余下54例均采取腹腔镜手术。自然流产率为17.86%（10/56），活产率为82.14%（46/56），其中7例为早产。新生儿出生时均未发现先天畸形，1例在1岁时诊断轻度脑瘫。笔者所在医院报道的12例宫内外复合妊娠，开腹手术9例，保守治疗3例，活产率为75%（8/12），胎儿出生情况良好。另有研究回顾性分析了27例宫内合并输卵管妊娠病例，所有患者均行腹腔镜下异位妊娠病灶切除术，22例足月妊娠分娩，2例继续妊娠，3例终止妊娠，其中2例胚胎停育，1例自行放弃妊娠，活胎患者均未发现胎儿畸形等。Eom等报道了17例宫内外复合妊娠的腹腔镜手术治疗，其中14例宫内合并输卵管妊娠，3例为宫内合并宫角妊娠，未发现围手术期并发症。13例（76.5%）患者分娩健康婴儿，2例正在妊娠，2例（11.8%）发生自然流产。Soriano等随访12例宫内外复合妊娠，其中输卵管妊娠11例，宫角妊娠1例，11例采取腹腔镜手术，1例采取药物保守治疗，8例活产，2例正在妊娠，2例自然流产，未报道胎儿畸形等。由此可见，宫内合并输卵管妊娠的活产率较高，尚未见文献报道早产、胎儿畸形、孕期反复出血、产后出血等并发症发生率明显升高。 包括宫内合并宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠、输卵管间质部妊娠等，异位妊娠部位与宫腔关系密切，因此治疗时还应考虑各种治疗尤其是手术操作对子宫以及宫内妊娠的直接影响，以及继续妊娠时子宫破裂、出血及感染的风险，故单独列举阐述。 4.1 宫内合并子宫瘢痕部位妊娠 有文献回顾了14例宫内合并子宫瘢痕部位妊娠，6例为自然妊娠后，8例为辅助生殖后，诊断时间为孕5~8+4周。其中1例无生育要求，行MTX治疗成功。13例有生育要求者，10例行超声引导下选择性减胎术［胚胎抽吸和（或）药物注射］，2例分别行腹腔镜及宫腔镜下子宫瘢痕妊娠包块切除术，1例行期待治疗。12例（85.7%）以剖宫产活产分娩（其中3例足月分娩，9例早产分娩），1例于孕12周因胎儿畸形终止妊娠。4例患者分娩时出血多，1例行双侧髂内动脉术，1例行双侧髂内动脉结扎及次全子宫切除术。 4.2 宫内合并宫颈妊娠 有文献回顾了39例宫内合并宫颈妊娠，4例为自然妊娠后，5例为促排卵妊娠后，30例为IVF后。诊断时间为孕5~10周。16例采取手术清除宫颈妊娠组织（吸取、钳夹、刮宫、宫腔镜），14例采取药物治疗（注射MTX、氯化钾、高渗葡萄糖），7例采用上述两种方法的联合治疗，1例采取期待治疗，1例诊断时自然流产。在手术治疗中，有3例使用了Foley导尿管，6例行宫颈环扎术，其中有2例同时使用Foley导尿管及进行宫颈环扎术。7例患者进行了子宫动脉的栓塞或结扎。39例患者中，27例（69.2%）活产，其中2例为双胎活产，活产中14例为足月分娩，12例为早产分娩，分娩孕周为29～36周。21例报道了分娩方式的病例中，16例为剖宫产，5例为阴道分娩。6例患者为选择性终止妊娠，4例患者为自然流产，1例文献报道时正在随访中，1例未报道妊娠结局。共有3例行子宫切除术，其中2例发生在活产分娩时（分别孕31周，孕36周），1例发生在孕8周自然流产时。 4.3 宫内合并宫角、输卵管间质部妊娠 我们初步检索了自1960年至今的文献，共报道宫内合并宫角、输卵管间质部妊娠约90例，其中自然妊娠后发生者约占10%。有4例采取期待治疗，宫内妊娠继续至足月分娩。药物治疗和手术治疗的比例相当。药物治疗主要是超声引导下减胎术，穿刺包块局部，吸出囊液及胚芽，同时注入氯化钾、高浓度氯化钠、MTX。保守治疗后仍有可能出现宫角破裂的风险，需要严密监测。手术治疗包括开腹、腹腔镜下宫角切除、妊娠物清除术。近年来关于腹腔镜手术治疗的报道逐渐增多，但亦有部分作者行腹腔镜检查诊断宫角妊娠后，因担心术中大出血的风险，中转开腹手术。对于宫角切除或单纯组织物清除尚有争议。有学者认为切除宫角破坏子宫完整性，可能增加孕期子宫破裂的风险；而也有学者认为单纯组织物清除容易出现组织物残留。我们对2000年至今报道的宫内合并输卵管间质部、宫角部妊娠的文献进行回顾，发现所有手术患者，无论腹腔镜或是开腹手术，宫角切除或是单纯组织物清除手术，孕期均未有子宫破裂的报道，亦无持续性异位妊娠的报道。因此，我们认为两种方法均是安全有效的。Habana等在2000年对宫内合并宫角妊娠的病例进行总结分析，宫内合并宫角妊娠的总活产率为57.6%，若在临床症状出现前诊断，活产率升至64.5%，与普通宫内外复合妊娠活产率相当（66.2%）。手术组较保守治疗组活产率高（60.9% vs. 50%），流产率低（13.0% vs. 50%），但手术组剖宫产率升高。两组均未发现孕期子宫破裂，尽管手术中发现部分患者宫角肌层菲薄。有研究报道5例宫内合并宫角、输卵管间质部妊娠均采用腹腔镜手术治疗，5例顺利活产，新生儿情况良好。 综上所述，随着辅助生殖技术的广泛应用，宫内外复合妊娠发病率逐渐升高，临床医生需加强学习。宫内外复合妊娠的临床表现以腹痛及阴道流血为主，缺乏特异性，因此主要依赖超声诊断，多数可以在孕早期得到诊断。宫内外复合妊娠的治疗以保守治疗和手术治疗为主。由于多数患者要求保留妊娠，治疗时需要综合考虑到对宫内妊娠的影响和患者安全性，个体化选择治疗方案。总的来说，宫内合并输卵管妊娠预后较好，能获得较好的妊娠结局，而其他类型的宫内外复合妊娠病情复杂，处理困难，须综合性治疗。（参考文献略） |
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