杨清:经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧

经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧---基础篇

作者：杨清[1] 聂斌[2] 
单位：天津医科大学总医院[1]
首都医科大学附属北京安贞医院[2]

　  经桡动脉冠状动脉介入治疗（TRI）较经股动脉冠状动脉介入治疗（TFI）有出血并发症少、患者较高术后舒适度等优势，但由于其特殊的解剖路径决定其相同指引导管（GC）支持力较股动脉入路低，所需操作相对复杂。
　  指引导管是冠状动脉介入治疗（PCI）中系统支持力提供的最基础也是最重要一部分。TFI中常用的JL指引导管在TRI中由于较差的支持力已不适宜处理TRI复杂病变。GC选择不合适转而求借其他方法增加支持力，如双导丝技术、锚定技术等，无异于舍本逐末。长头指引导管（EBU、BL、XB等）由于其较好的同轴性和被动支持力在TRI 中应用越来越广泛，尤其EBU导管因为较大的内径（6F导管内径0.071英寸）、适中的导管柔韧度已成为TRI中处理LCA病变的首选导管之一。
1 EBU导管尺寸选择
　  EBU导管选尺寸是否合适直接影响导管的到位率、操作难易程度。目前GC尺径的选择常基于两个原则——术前心脏超声和冠状动脉造影结果。以国人为例，据我们中心经验：术前心脏超声提示主动脉根部内径＜3.0cm提示选用EBU3.0导管；主动脉根部内径在3.0-3.5cm提示选用EBU3.5导管；主动脉根部内径＞3.5cm提示选用EBU3.75导管。术前冠状动脉造影提供的信息对EBU导管选择更有参考价值。以TRI冠状动脉造影中常用的共用导管为例，若共用导管选择LCA合适，提示选用EBU3.5导管即可；若导管偏大或偏小则选用EBU3.0或EBU3.75。此外冠状动脉造影过程中所展现的冠状动脉开口位置、走向也影响导管的选择。例如，左冠状动脉开口较高情况适宜选择小一号GC——EBU3.0；冠状动脉开口较低可据情况选择大一号导管——EBU3.75；冠状动脉起始上走行可考虑小号导管；前降支和回旋支病变处理导管选择中前者要较后者小。上述导管尺寸选择属经验之谈，具体应用还要根据实际情况和个人的操作经验。在我们实践中，EBU3.5是最为常用的型号。
2 EBU导管前送窦底成型
　  EBU导管选择LCA的第一步操作就是要使的GC在主动脉窦内成型。将EBU导管的远端比成鱼钩，体外的EBU头端呈回弯没有打开状态，这种形状的EBU导管无论如何也很难选入LCA开口。只有将导管头端变成打开状态才能有进入LCA可能，这也是就是EBU导管操作的第一步——EBU导管主动脉窦内成型。常规操作外周260厘米超滑导丝入窦底反转指向左侧。导丝反转长度要适宜，过多则导丝最低点不在窦底，过少则随后导管打开的力度不够。沿导丝前送EBU导管至窦底（一般为后窦内）成型。多数情况下，EBU导管简单前送可以在窦底成型，但据实际操作经验，当EBU导管送至主动脉弓水平，前送同时配合以顺时针旋转动作，EBU导管窦内成型更为顺利，而且不受导丝指向限制，GC在左窦内成型的几率更高。对于头臂干及升主动脉迂曲的患者在GC送窦底成型前需要患者以吸气屏气动作，以拉直升主动脉，最大程度减少动脉迂曲，减少导管旋转前送的阻力。
3 EBU导管选择LCA常用操作方法
　  EBU导管成型后有三种方法可以选择LCA，我们自己总结为：旋转提拉法、前送成U爬升法、前送打开法。提拉法是最为常用和基本的操作。
　  旋转提拉法：①回撤导丝至导管第二弯曲；②轻柔提拉GC配合轻柔的顺时针旋转，可以观察到导管有一个跳跃动作，可能会有两种结果：理想下导管直接进入左冠状动脉，此种可能性较小。发生率较高情况为导管跳入左窦；③继续提拉EBU 导管至LCA开口水平，然后辅以顺时针或逆时针动作入左冠状动脉开口。
　  前送成U爬升法：①回撤导丝至导管第二弯曲；②轻柔提拉GC，导管跳跃进入左窦；③借窦壁力量，前送导管至左冠状动脉开口水平；④导管至LCA开口水平后，通过顺时针或逆时针动作将导管靠至LCA开口；⑤导管靠至LCA开口后，导管里造影导丝不要撤出。有少数情况因为导丝撤出后，导管打开的张力变小，从而导致导丝撤出后，导管头端回弯脱离冠状动脉开口。故需要在冠状动脉导丝进入LCA前，不要撤出外周造影导丝，冠脉导丝进入冠状动脉后再撤出（轮换导丝技术）；⑥EBU导管与左主干不同轴，但是不需要刻意调整，待冠状动脉导丝或球囊导管等器械进入后EBU到导管会在随后的操作中自动同轴。
　  EBU导管靠近LCA开口，需要进一步旋转调整时，具体的旋转方向应该以旋转后导管头端和LCA开口的相对位置变化为准，实时调整，例如顺时针旋转后，导管头端远离LCA开口，就需要反方向旋转。
　  前送打开法：①顺时针旋转前送GC，头端过左窦沿LCA开口下；②导管左窦沿下后，回撤造影导丝，GC头端会弹至LCA开口或附近；③若导管未能弹入LCA内，可以辅以旋转和提拉动作将导管入LCA开口内。前送打开法不是常规的方法，其适用以下情况：EBU型号偏小；LCA开口较高；LCA开口异常。
　  三种方法适用总结：提拉法为常规操作方法，绝大数正常径路、正常冠状动脉开口均适合，建议初学者首先熟悉并掌握；前送成U爬升法适合于EBU导管尺径选小，高位冠状动脉开口，左主干病变情况；前送打开法适合于高位冠状动脉开口、指引导管选择偏小等情况。


    2013/2/26 10:41:55     访问数：1603
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