一、前言
随着空气污染、雾霾、新病原及耐药病原等问题的日趋严重，呼吸系统疾病已成为我国常见、多发、重大疾患。其高患病率、高死亡率紧随心血管、肿瘤之后，名列第三。但对呼吸系统疾病的防治研究却严重滞后，尤其中医、中西医结合临床研究更显不足。
事实上，数千年来，中医药在防治呼吸系统疾病方面积累了丰富的经验，形成了独特的理论，尤其“经方”疗效卓著，值得深入研究。现就临床治疗呼吸系统疾病方面经方学习及实践交流如下，以供讨论。
二、 经方实践案例
《伤寒论∙序》：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方。”可见“经方”（《伤寒杂病论》）是基于对自古以来的，高发病率、高死亡率“伤寒”危重病救治，“循证”积累的真知灼见。应用于临床，每能收到与众不同的疗效。
现遵大会主题，就西医诊断明确的呼吸系统疾病经方应用实践交流如下：
（一）大叶性肺炎，浆液纤维性渗出性（包裹性）胸膜炎验案（十枣汤）
顾某，男，42岁。
主因发热咳嗽伴胸痛2周，于1977年4月16日入院。患者2周前受凉后，出现恶寒，发热以午后为甚(39℃以上)。曾在外院诊断为“上呼吸道感染”，服病毒灵及抗菌素(口服四环素等)治疗，未见缓解。1周前出现胸痛伴咯铁锈色痰，数日来发热加剧，持续在39.5~40℃之间，胸痛以右侧为甚，身热汗出不解，口干粘而苦，大便5日未行。脉弦滑而数，苔黄厚。
查体：T40.5℃，P106次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，重病容，面色潮红，精神疲惫，浅表淋巴结不肿大，咽充血，扁桃体不大，胸廓对称，右侧呼吸运动受限，右后下部叩之呈浊音，肝肺浊音界居右胸第六肋间，右下肺呼吸音消失，语颤减弱，可闻及细水泡音，心界不大，未闻及明显杂音，肝脾未及，双下肢不肿。
血常规示：WBC
21.8×109／L，N 87%，L 10%。胸片：右肺第2肋间以下见有大片云状致密阴影。超声定位局麻下诊断性穿刺，胸水常规示：李凡他氏试验(＋)，细胞数18000个／mm，分类：多核90%，单核10%，内缘为弧形向肺内突出，外缘紧贴胸壁。
西医诊断：大叶性肺炎，伴浆液纤维性渗出性(包裹性)胸膜炎。
中医诊断：饮留胸胁之悬饮。
处方：大戟1.1g 芫花1.1g 甘遂1.1g。1剂。共研为极细末，装胶囊，以大枣10枚煎汤浓缩，分2次送服胶囊。
服上药1剂后，腹泻4次，稀水样便，腹痛不显，右肺底罗音明显减少，呼吸音仍低，体温已趋正常，咳减，痰少，苔黄腻，脉滑数。
续服上方半剂，自午后起改葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤出入：
冬瓜仁30g 芦根30g 葶苈子10g 鱼腥草30g 蒲公英30g 全瓜蒌15g
一见喜15g 甘草10g。
继进3剂，体温已降至正常，咳痰胸痛均好转。右下肺呼吸音仍低，湿罗音消失，舌质偏红，苔薄腻，脉滑数。复查血象：WBC9.7×109／L，N：70%，L：28%。
原方加败酱草30g、苡仁30g。再进4剂。
其后患者体温一直正常，诸症逐步减轻，胸片复查示逐步吸收乃至完全吸收。
按：患者感受外邪，而见寒热。继之邪郁肺卫，水道失于通调，饮邪壅盛于里，留于胸胁，而成悬饮之变。水停气阻，故胸胁作痛；肺不主气，则气短、咳促；邪郁化热，故见高热汗出，口干粘而苦，便结，虽汗出，邪未祛，饮仍聚。舌红苔黄厚，脉弦滑数为一派“悬饮”实热证之象。水饮壅盛，随气攻窜，又于体格壮实之人，当以峻剂攻逐，一般化饮渗利之品恐难胜任。
《金匮要略》：“病悬饮者，十枣汤主之”，故用甘遂行经逐水湿；大戟泄脏腑水湿；芫花消胸胁伏饮。三药同用，逐水饮，除积聚，消肿满。但其药性峻烈，易伤正气，故以大枣10枚，益气护胃，甘缓其毒。1剂后，得快利，邪去大半，病势骤减，热势大退。再改葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤及薏苡附子败酱散加减以清热解毒、泻肺利水收功。
（二）肺炎验案(桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤)
患者男性，43岁。主因“咳嗽2旬余”于2016年2月14日来诊。缘于20多天前受凉感冒后出现咳嗽，夜重影响睡眠，伴喘息，咳痰清稀，自汗肢冷，同时有胃脘冷痛，偶有痉挛性痛，范围直径10cm。自服藿香正气水无效。
此后，患者于春节期间反复因受寒、饮酒、劳累后症状加重，彻夜咳喘，白痰，冷汗，脘腹冷痛，日间活动后咳嗽气短，畏风。曾自服橘红丸咳嗽中间缓解2天后再度反复，胃脘冷痛症状嚼服附子理中液丸及热敷后无缓解。2月14日查胸片示右下肺可见斑片状阴影，血常规示：WBC14.1*109
/L，N 78%。CRP 1.0mg/L(0-8
mg/L)。
刻下：咳喘畏寒，活动及夜间加重，咳痰白稀，涕中带血，脘冷，冷汗。纳可，二便调。舌质紫暗，有齿痕，苔白腻；脉弦滑。肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
西医诊断：社区获得性肺炎
中医诊断：气分喘咳
治以温阳散寒，通利化饮
方拟桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减：
桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣15g，麻黄8g，淡附片15g，细辛6g，干姜10g，五味子10g，法半夏15g，化橘红15g，3付。
西药莫西沙星0.4，Qd。
患者当晚服药后，自觉脘腹发热，咳喘若失，是夜安眠。此后脘腹不再冷痛，服药亦无热感， 3剂后，偶有咳嗽，少量痰，仍涕中带血丝。无冷汗及脘冷，唯大便偏溏，完谷不化。
2月17日二诊，舌淡红，苔薄白，根偏腻，脉略弦。与香砂六君子善后：
党参10g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草10g，化橘红15g，法半夏10g，木香8g，砂仁10g。3付。
药后诸症消失，肺部听诊未见异常。复查胸片示右下肺可见斑片状阴影消失，右下肺纹理稍重。血常规：WBC 7.7*109 /L，N 61.2%。CRP 0mg/L。随访患者饮食恢复，体力增加。
按：本案患者青年男性，咳嗽夜重，气短，胸片有斑片状阴影，感染指标WBC升高。故肺炎诊断成立。
治疗上以口服抗生素配合。患者曾服用附子理中丸，单纯温中健脾也不能有效控制症状。患者表里同病，故需表里双解方能凑效。
考虑患者平素劳倦，近半年来体重下降约5kg，脾主肌肉四肢，过劳伤气，故脾气已虚。此次反复感受风寒、饮酒后咳嗽，咳痰清稀，冷汗，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，患者舌质紫暗，是为寒象，脉弦滑，苔白腻，为寒湿的表现；脘冷肢冷为脾阳虚表现，畏风为表证未解。
自觉脘冷可诱发咳喘为水寒射肺，肺失宣降。脾主升，肺主降，脾肺功能失司，升降失调，上喘下痞。故病在太阳，阳明，太阴，法当温中散寒，表里双解。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第29条：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。本方是桂枝汤去苦酸微寒之芍药,合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛甘发散，温热通阳之品于一炉，功搜温阳散寒，化饮解凝，通阳利气，宣肺解表。故阳虚感寒，风寒痹痛,肺气失宜，水气互结等所变生之诸疾。
小青龙汤出自《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。本案合用小青龙汤取患者脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳；半夏燥湿化痰，和胃降逆，炙甘草益气健脾，化痰和胃，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
两方合用，共奏温阳散寒,宣肺解表，化饮解凝,健脾和胃之功。三剂药后即症状十去八九，改香砂六君子汤益气健脾，燥湿化痰。患者病程中出现涕中带血，视为红汗，药后便溏，完谷不化，鼻塞明显，为药物调动自身调节机制，驱邪外出，肺合大肠之旨。
临证时要善于抓主证，方证对应，有识证，辨证准确，遣方用药，才能收到满意的临床疗效。本案除患者服用莫西沙星外，并未使用一味常规所谓有抗菌抗病毒作用的中草药，而是温阳解表，既有效缓解症状，减轻患者痛苦，又调动人体自身免疫机制达到治愈肺炎的目的。
（三）COPD验案（皂荚丸）
吕×，男 75岁。
主诉：因喘憋30年，加重4天。于2002年8月7日由急诊以“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，慢性支气管炎”收入院。
患者有30年的咳喘病史，秋冬多发，胸部CT：肺气肿，慢性支气管炎，肺大泡形成。长期反复住院，诊为：肺源性心脏病，心功能不全。
刻下症：患者呼吸困难，轻度体力活动可诱发喘憋加重，动则汗出，咳粘白痰，夜尿多。舌红无苔，脉滑数。
曾用竹沥水及西药祛痰止咳药，效果不显著。
8月9日查房时见患者喘憋重，不能平卧，亦无力行走，痰粘不易咳出，口干咽痛，大便正常，舌红少苔，脉滑数。BP135/60mmHg，已持续半年不能行走，很少下床。
查房指示：加《金匮要略》皂荚丸，用皂荚500克委托同仁堂遵古法（刮去皮，酥炙，研细末，和蜜为丸如梧子大），加工成蜜丸，从9月23日起服用，每次3克，每日两次。其他治疗不变。
9月27日：喘息减轻，发作次数减少。咳痰量减少，较前容易咳出。共坚持服完500克皂荚制成的蜜丸，痰易咳出，喘憋明显减轻，可扶轮椅行走50多米不需休息。
按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第7条：咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
皂荚丸方：皂荚（八两，刮去皮，用酥炙）
上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。
现代药理实验研究也证明皂荚有良好的祛痰作用，特别是在给药后第一小时为最强，说明其有一定的速效作用。皂荚中所含的皂甙能刺激胃粘膜而反射地促进呼吸道粘液的分泌，从而产生祛痰作用。
服药应根据患者体质，于3～6g之间掌握剂量(体弱者少用)，儿童酌情用0.5～3g。皂荚有小毒，临床应用毒性与剂量有关。药典规定，单味内服1～1.5g(生用)，以研末服用为主。
根据条文“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”的简短描述来看，其主要适应症是咳嗽喘息，胸部憋满，痰多粘稠如胶，咳唾不爽，但坐不得卧，大便难，苔腻及脉滑等，属于“痰浊壅肺”的咳喘实证。上述以“咳、痰、喘”为中心的症状，在慢性阻塞性肺病中最为常见。
本案为一30余年的慢支、肺气肿、肺心病，常规治疗仍不满意时，辅以皂荚丸，能明显改善“咳、痰、喘”，缓解症状。
（四）韦格纳肉芽肿（wegener’s
granulomatosis）、肺脓肿验案（大柴胡汤）
Nsah，男性，30岁，俄罗斯人
2009年4.19初诊，主因“间断发热3年，加重3周”来诊。在俄罗斯，莫斯科，明确诊断为“韦格纳肉芽肿”。
刻下见症：恶寒发热，午后为甚，最高39-40℃，一般高于38℃，头痛，咳嗽，痰多，稠黄，口苦，咽干，耳鸣，听力减退，脉弦滑，苔黄腻质红。
WBC17000，中性83%，尿常规：蛋白（＋＋）
4.19初诊处方：
柴胡20 黄芩20 半夏18 党参20 大枣20 生姜20 炙甘草12 杏仁12 麦冬15 全瓜蒌30 煅瓦楞子60
水煎服，5剂
4.24复诊：服药后3天体温降至正常（37℃），夜间可安睡6-8小时，头痛，咳痰，恶心，口苦均改善。胸片正侧位显示:右胸可见空洞液平。处方：
柴胡20 黄芩20 半夏18 枳实20 大枣20 生姜20 炙甘草12 酒军10 金荞麦100 全瓜蒌30 冬瓜仁15 杏仁12
水煎服，5剂。
此后发热无明显反复，回国巩固。
按：韦格内肉芽肿可致多系统脏器受累，肺部可有空洞形成，常常并发细菌感染，形成肺脓肿。
中医临证与肺痈相符。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇提及：“热之所过，血之为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”
本案辨证少阳热化，肺痈已成，以金荞麦为治疗肺痈首选药。
（未完待续）
