病例分析——慢性结肠炎

病例分析

刘某某，女，48岁。因经常饮食不节致大便时溏时泻已15年，长期服用多种抗生素（氟哌酸、黄连素等），病情时轻时重，反复发作，且每因饮食不调或劳累而加重。2000年曾服中药及中药灌肠，病情有所好转，但终未痊愈。2015年10月因饮食生冷又致病情加重，经省人民医院纤维肠镜检查提示：肠粘膜充血水肿明显，有散在糜烂，诊断为“慢性结肠炎”。现症见：黎明前腹痛肠鸣，时伴腹痛，大便溏薄，甚或完谷不化，日3～5次。食少腹胀，肛门下坠，畏寒肢冷，身倦乏力。舌质淡，苔薄白，体胖大，脉细弱。

诊 断

中医诊断：泄泻（脾肾阳虚、中气下陷）。

西医诊断：慢性结肠炎。

• 方 药：

肉豆蔻10g，呉茱萸5g，补骨脂12g，党参12g，白术10g，茯苓20g，炒白芍10g，生黄芪15g，柴胡6g，升麻6g，薏苡仁30g，诃子肉12g，砂仁8g，陈皮10g，泽泻10g，炮姜5g，制附子10g，炙甘草6g，生姜3片。12剂，水煎服。

二 诊

腹胀，畏寒肢冷减轻，大便日1～2次，仍溏薄，于黎明之时仍需排便，左下腹胀痛。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。上方加赤石脂12g甘温调中，固涩下焦。

三 诊

大便时成形，时溏薄，日1次，多在晨起后排便，肛门已无下坠感，腹胀大减，仍时感左下腹疼痛，饮食增加。舌质淡，苔薄白，脉细。去升提中气之柴胡、升麻及利湿之泽泻，循方继进。12剂，水煎服。

四 诊

诸症消失，继服香砂六君子丸、四神丸以善后。

3个月后随访，知服香砂六君子丸、四神丸个月后停药，现病未复发。