肺栓塞的临床表现和影像学检查

--  每 周 医 读  --

男，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压及糖尿病史，突发呼吸困难，活动后加重，不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（ ）

A 肺动脉血栓形成

B 肺动脉血栓栓塞

C 肺动脉脂肪栓塞

D 肺血流量增加 

什么是肺栓塞？

肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中，肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，通常所称的PE即指PTE。

在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。

肺栓塞的发病原因是？

主要原因

血栓是最常见的肺栓子。深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，原发部位以下肢深静脉为主。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。

高危因素

包括年龄因素、活动减少、静脉曲张和血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠等因素。

肺栓塞有哪些临床症状？

PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。患者可从无症状到突然死亡。

常见的症状突发性呼吸困难、胸痛、咯血；不明原因急性右心衰或休克，大部分患者有下肢深静脉血栓表现：下肢肿胀及压痛。

肺栓塞三联征：胸痛、呼吸困难、咯血

肺栓塞的影像学检查

1.    X线平片

X线表现：

1） 较小分支栓塞可无异常表现

2） 较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失

3） 栓塞部位血管增宽，远端血管变细

4） 肺体积变小伴盘状肺不张

5） 肺动脉高压，右心室增大，上腔静脉影增宽

2.     CT肺动脉造影 (CTPA)

CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强。

CT间接征象

（1） 肺少血征

（2） 马赛克征

（3） 主肺动脉扩张，左右肺动脉扩张，肺动脉高压

（4） 血管断面细小，缺支

（5） 肺梗塞灶（陈旧、新鲜）

（6） 胸膜改变，胸腔积液

（7） 膈肌升高

（8） 右心增大，心包积液

CTPA直接征象

（1）充盈缺损：

① 中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”

② 偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角

③ 完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂

（2）新鲜血栓（膨松）:

呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；出现轨道征、漂浮征、蜂窝征。

（3）陈旧血栓（收缩）：

呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁不规则；约10%钙化

充盈缺损——“轨道征”

多发肺栓塞——管腔狭窄

3.     放射性核素肺通气灌注扫描

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损， 在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。

但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调， 因此单凭此项检查可能造成误诊。同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别

4.    磁共振肺动脉造影（MRPA）

（1）对有症状的急性深静脉血栓诊断的敏感性和特异性可达90%~100%；MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影

（2）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏的患者

（3）MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

5.     下肢深静脉检查

由于肺栓塞和深静脉血栓关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。

如何进行肺栓塞的诊断？

对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略：

① 进行临床可能性评估：根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估，评估患PE的可能性高低。

② 初始危险分层：根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE，决定下一步诊疗策略。

③ 逐级选择检查手段：

（1）伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。

（2）不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE，首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。

肺栓塞应与哪写疾病进行鉴别？

应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。

如何降低致命性肺栓塞的发病机率？

1. 目前抗凝、溶栓治疗被认为是治疗深静脉血栓和预防肺栓塞的有效方法；

2. 如若对抗凝禁忌、抗凝期间出现严重并发症的患者，下腔静脉滤器（VCF）是目前唯一有效的降低发生致命性肺栓塞风险的方法。

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