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肺栓塞是血栓或其他性质的栓子顺血流堵塞肺动脉引起的病理和临床疾患。大多数肺栓塞栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），DVT和肺栓塞合称静脉血栓栓塞症。美国新发病例65万/年，国内尸检资料显示肺动脉栓塞占尸检总数的4%～11%，因临床表现无特异性，故误诊和漏诊率高。肺栓塞的误诊率国外报告为67%～73%，国内阜外和中日友好医院报告为79%及82.9%。 肺血栓栓塞的危险因素主要有抗凝或纤溶物质的先天异常和继发性多种病理生理异常，多数具有诱因。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。 肺栓塞的临床表现主要取决于栓子大小、数量、栓塞部位及是否合并心、肺基础疾病。可表现为无症状直至突然死亡。常见的症状有呼吸困难和胸痛，慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，晕厥常是肺梗塞的征兆，甚至可作为唯一或首发症状，较小的栓子可无任何临床症状。常见体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现，有右心负荷加重时出现颈静脉充盈、肝颈征阳性、下肢水肿等征象，约40%患者有低至中等度发热。临床上胸痛、呼吸困难、咯血“三联征”少见。 辅助检查主要有： 1．血气分析：表现为低氧、低碳酸血症和呼吸性碱中毒，特别注意有20%急性肺栓塞血气分析结果正常。急性肺栓塞时常见PaO2降低，通气/血流比值失调可能是其主要机制。 2．D-二聚体：血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用ELISA法检测诊断肺栓塞的敏感性92%～100%，肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等D-二聚体多＞500μg/L，故对PE的特异性约为40%～43%，ELISA法定量测定血浆D-二聚体低于500μg／L有排除诊断意义。 3．心电图：SIQIIITIII波形、V1～V3导联T波倒置、右束支传导阻滞、电轴右偏、房性心律失常等。 4．心脏超声：在除外其他心血管疾患方面有重要意义。右室壁运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽等，提示肺动脉高压、右心室高负荷。偶可因发现肺动脉近端或右心腔血栓。 5．胸片：通常有异常表现，如栓塞部位肺血流减少、胸膜渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等。典型楔型阴影少见，主要目的是排除其他原因引起的呼吸困难和胸痛，X线结果正常不能排除PE。 6．CT：主要选择多排螺旋CT或电子束CT，无创、扫描速度快、图像清晰，可直观判断肺动脉栓塞累及部位及范围，肺动脉栓塞程度及形态，特异度和敏感度均高。螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内低密度充盈缺损部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损远端血管不显影。间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。与肺动脉造影比较，CT诊断肺栓塞的敏感性为80%～95%，特异性为86%～96%，对急诊肺栓塞很有价值，可作为一线检查手段，还能鉴别其他胸肺疾病，是指导治疗和评价治疗效果的可靠方法。 7．肺通气/灌注扫描（V/Q）：是简单安全的无创性诊断PE的方法，应用较广泛。PE特征性改变为：病灶栓塞区域血流灌注缺失。对PE诊断的阳性率在95%以上，如果采用8个体位的显像条件对PE诊断的敏感性几乎为100%。由于肺灌注扫描无创伤、操作简单、费时短、敏感性高，且显示栓塞范围和程度，作出定量诊断，其优点是可同时行双下肢静脉显像，但此项检查不能直接显示栓塞的具体部位，无法满足急救治疗（溶栓或手术）的需要，而且对组织结构重叠区域诊断较难。 8．磁共振肺动脉造影：近年来随着设备性能不断提高，尤其是造影增强磁共振血管造影（MRA），其诊断效果较好，对肺段以上肺动脉内栓子诊断敏感性和特异性很高，且对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害。 9．肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性和特异性分别为95%和96%，但属于有创性检查，并发症2%～4%，死亡率0.5%，对急性肺栓塞实施可能性不大。因螺旋CT的发展，其常规应用减少，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应进行肺动脉造影检查，主要优点是可获得血流动力学资料。 10．下肢静脉检查：怀疑肺栓塞者均应行下肢静脉血栓的筛查，主要检查手段有双下肢静脉放射性核素造影、血管超声多普勒检查、下肢静脉容积阻抗图、下肢静脉直接造影检查。 |
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