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例题 1、女，58 岁，腹胀，食欲不振 1 月余。自消化内科转入。查体：腹部膨隆移动性浊音（+），妇科检查：阴道后穹窿可触及结节，无触痛，子宫后位，大小正常，子宫左后方可触及质硬包块，边界及大小欠清。CA125 1865U/ml. 首先应考虑的诊断是：（单选） A、盆腔炎性包块 B、无性细胞癌 C、子宫内膜异位症 D、卵巢上皮性癌 E、转移性卵巢肿瘤 2、术后拟给药物治疗，最合适的是：（单选） A、抗生素 B、孕激素类似物 C、GnRH-a D、化疗药物 E、胸腺肽 【答案】：1、D 2、D 卵巢肿瘤 一、概论 1、分类 上皮性肿瘤包括：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤（包括变异型及鳞状分化）、透明细胞肿瘤、移行细胞肿瘤、鳞状细胞肿瘤、混合上皮性肿瘤、未分化和未分类肿瘤； 性索 - 间质肿瘤：颗粒 - 间质细胞肿瘤（包括颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤 - 纤维瘤），支持细胞-间质细胞肿瘤、混合性或未分类的性索 - 间质肿瘤、类固醇细胞肿瘤； 生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、多胎瘤、非妊娠性绒毛膜癌、畸胎瘤、混合型。
2、恶性肿瘤的转移途径：主要是直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移。 3、病理分期  I 期：肿瘤局限于卵巢 IA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性细胞 IB 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性细胞 IC 肿瘤局限于单或双侧卵巢并伴有如下任何一项: 包膜破裂，卵巢表面有肿瘤；腹腔积液或冲洗液有恶性细胞 II 期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散 IIA 扩散和（或）转移至子宫和（或）输卵管 IIB 扩散至其他盆腔器官 IIC IIA 或 IIB，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞 III 期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜 IIIA 肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜 IIIB 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜表面肿瘤种植，直径≤2 cm，淋巴结阴性 IIIC 盆腔外腹膜转移灶直径＞2 cm，和（或）区域淋巴结转移 IV 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为 IV 期，肝实质转移为 IV 期。 4、临床表现 良性肿瘤：较小时无症状，肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块；增大占据盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状； 恶性肿瘤：晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状，部分可有消瘦、贫血等恶病质表现。 5、并发症 蒂扭转、破裂、感染、恶变 二、卵巢上皮性肿瘤 1、病理 组织学类型包括： 【浆液性肿瘤】：浆液性囊腺瘤，占卵巢良性肿瘤 20%；交界性浆液性囊腺瘤；浆液性囊腺癌，占卵巢上皮性癌 75%。 【黏液性肿瘤】：黏液囊腺瘤，占卵巢良性肿瘤 20%；交界性黏液性囊腺瘤；黏液性囊腺癌，占卵巢上皮癌 20%。 卵巢子宫内膜样肿瘤
2、治疗 【良性肿瘤】：根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围； 【恶性肿瘤】：初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。 手术治疗，适用于肿瘤局限于单侧卵巢的 I 期患者； 化疗主要用于初次手术后辅助治疗以杀灭残留癌灶、控制复发，新辅助化疗可使肿瘤缩小，也可作为不能耐受手术者主要治疗； 【交界性肿瘤】：主要采用手术治疗； 【复发性癌】：化疗是主要的治疗手段。 三、非卵巢上皮性肿瘤 1、卵巢生殖细胞肿瘤 【病理】：畸胎瘤，包括成熟畸胎瘤（属良性肿瘤）、未成熟畸胎瘤（属恶性肿瘤）； 无性细胞瘤，好发于青春期及生育期妇女，对放疗敏感； 卵黄囊瘤，患者 AFP 升高，常见于儿童及年轻妇女，对化疗十分敏感。 【治疗】 良性生殖细胞肿瘤：单侧肿瘤行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术； 恶性生殖细胞肿瘤：手术治疗、化学药物治疗（除 I 期无性细胞瘤和 I 期、G1 期的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，常见方案为 BEP、EP 方案） 2、卵巢性索间质肿瘤 【病理】： 颗粒细胞 - 简直细胞瘤：颗粒细胞瘤，占 95%，属低度恶性肿瘤，能分泌雌激素；卵泡膜细胞瘤，良性多见；纤维瘤，多见于中年妇女，纤维瘤伴有腹腔积液或胸腔积液者称为梅格斯综合征。 支持细胞 - 间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤高分化者为良性，中低分化为恶性，具有男性化作用。 【治疗】： 良性性索间质肿瘤：单侧肿瘤行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术； 恶性性索间质肿瘤：手术治疗、术后辅助治疗； 3、卵巢转移性肿瘤 体内任何部位如乳腺、肠、胃、生殖道等原发性癌，均能转移到卵巢。 治疗原则是缓解和控制症状，若转移瘤仅局限于盆腔，可行全子宫及双附件切除术，并尽可能切除盆腔转移灶，术后配合化疗或放疗。 解析 患者有消化道症状伴有腹腔积液，查体示子宫左后方边界大小欠清的质硬包块，且 CA125 水平明显升高，考虑卵巢肿瘤，上皮性癌可能性大。 对于卵巢上皮性癌的治疗，以手术治疗为主，术后辅助化疗，可杀灭残留癌灶，控制复发。 |
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