技术 | 桡骨远端骨折的外固定

手术技术

在充分的麻醉状态下(通常是区域阻滞麻醉)，以常规方式消毒铺单。严重的畸形可先给予轻柔的手法复位。为了避免医源性损伤桡神经感觉支和外侧前臂皮神经，应切开置针，这也可以保证针固定于双侧皮质[21，52]。置针的具体技术因外固定架,的种类不同而有所差异。对于大部分外固定架，推荐使用导向器。现在有超过10种的外固定架(跨关节的、非跨关节的和转换型外固定架)，制造商为每种外固定架都出具了技术说明书。

以DynafIx腕关节外固定架(由EBI医疗器械公司生产，公司位于parsippany, New Jersey,USA)为例具体说明手术操作：通过导向器打入半针(图13.6)；远端的入针点位于第2掌骨干的桡背侧。作一纵行小切口掀起第1骨间背侧肌，分辨并保护桡神经的终末感觉支；尽可能小范围的剥离骨膜，避免不必要的去血管化；在钻孔时，使用低速钻并冲洗，避免掌骨的热坏死[21]；从背侧向掌侧，与矢状面成30°~45°角进针；以避免影响拇指背伸，并避免妨碍拍侧位片。仔细地放置钻头导向器确保可以通过2层骨皮质；在第2掌骨的近端和骨干中部拧入外固定针（图13.6C）。

图13.6  外国定架固定技术。A：外架置于腕关节的侧方；注意远、近端的入针点。B：皮肤上标记的切口 (第2掌骨和桡骨远端)。C：将半针(有螺纹) 拧入掌骨干；分辨并保护桡神经的感觉支。D：近端里针点，分辨位于肱心肌 (已被拉钩牵开)下的桡神经和血管。E：外固定架与国定针连接。F：通过旋转外固定架上的螺丝组件牵引复位骨折

近端固定针的打入与远端相似：在骨折端以近3～5cm沿桡骨干桡背侧边缘作一纵行小切口；桡神经的感觉支位于深筋膜下，肱桡肌腱和桡侧腕长伸肌腱之间，在置针时需分辨并保护(图13.6C、D)；外固定针可位于桡侧腕短伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱之间，或者在第一二伸肌间室掌侧，以提供额外的软组织保护、避免医源性损伤桡神经感觉支。

外固定针拧入后，连续外架（图13.6E）。沿长轴牵引手指，屈肘予以对抗牵引，也可通过指套和悬臂牵引复位骨折。现代的大部分外固定架设计允许通过滑动夹钳或旋转螺丝组件进行牵引复位，并通过球窝关节或铰链关节调整对位(图13.6F)。在恢复了桡骨长度和尺偏角后，经外固定架的特殊装置(可调节组件或旋转螺丝组件)控制骨折端来恢复掌倾角。

这时外架暂时固定在屈曲位，容许进一步恢复掌倾角(图13.7)。以手法复位骨折，或者将克氏针临时性的打入骨折间隙，纠正掌倾角(图13.7)。辅以1.0～1.5mm的克氏针经桡骨茎突的掌侧或外侧面打入，从桡骨干的尺背侧穿出。交叉打入2～3枚克氏针，增加骨折的稳定性，以减少对外固定架的依赖。经皮克氏针加外固定架固定増加了桡骨远端的稳定性，并辅助恢复了掌倾角。骨折复位、克氏针打入后，将腕关节放回中立位，并旋紧夹钳(图13.8)。应避免过度的屈曲或尺偏，因为会有正中神经压迫的风险，在这一位置也无法握紧拳。

图13.7  A:通过手法复位骨折端恢复掌倾角，并以交叉克氏针固定。B：克氏针从桡骨茎突打到骨折线以近的尺背侧骨皮质。C:侧位X线示外固定架加克氏针固定

图13.8   A：在恢复了掌倾角后，外架的牵引和位置都恢复到中立状态。允许手指进行完全的伸展和屈曲。B:衬垫良好的石膏覆盖外架，针道护理每2周进行一次

骨折复位稳定后，需马上开始进行康复练习由医师或理疗师向患者演示手指、肘关节和肩关节的活动，并给予书面训练指导。每2周进行一次针道护理和敷料更换，直到6～8周去除外固定架，在此期间需进行手部的活动(图13.9 ) 。有关外固定架的固定时间仍存在争议。作者建议至少固定6周，粉碎的骨折要7～8周。这需要根据每个患者的具体情况而定，包括原始粉碎的程度、骨量丢失的情况、桡骨远端有无压痛、是否植骨（自体骨还是人工骨)及骨折端愈合的情况。

图13.9   完全的手指活动范围。A：以四边形外架固定，手指完全伸直；可见示指伸直略差。B：手指屈曲。放置外架后应该可以达到完全的手指活动范围

去除外固定架在局麻下进行，应用保护性支具对腕关节进行制动。当恢复了早期的活动后，应开始对抗阻力练习。在最初的几周，作者发现使用定制的支具在睡觉期间将腕关节固定在中立位，可以防止屈曲挛缩。由于伸腕的力量最难恢复，支具在这一时期可改为动态伸展或静态托手支具。鼓励患者在可耐受的情况下做日常生活动作。

《腕关节诊断与手术治疗》

第2版

人民卫生出版社

 本书以梅奥诊所手外科团队为主、联合多个手外科中心医生编写完成的。这些作者都是腕关节研究和临床方面的领军人物，在过去数十年中对腕关节的各个方面都进行了系统和全面的研究和总结，取得了突破性成就，并将其应用于临床治疗。

 

全书就是基于他们的研究和临床结果而成，对于腕关节的历史、解剖、生物力学、影像学，以及腕关节骨折、韧带损伤、腕关节不稳定、先天畸形等进行了全面阐述，着重强调手术技术，这对于一线的手外科医生是十分有益的。书中还应用大量的临床实例照片、影像图片和示意图，逐步展现了手术操作的步骤和方法，帮助读者轻松地理解复杂理论和掌握实践技能。