黄雷《骨运输术治疗胫骨骨缺损合并皮肤缺损》04 | 阿联笔记

 

比如这个病人，这是一个男性25岁，因为交通伤，造成左胫骨骨折术后骨外露皮肤缺损，一个月来到我们医院进行治疗。

 

 

我们在显微外科田光磊，和陈山林几个医生的帮助下，通过背阔肌的皮瓣，覆盖了大面积的软组织缺损。

在这种情况下，为我们进一步的进行骨修复，打下了很好的基础。

 

 

我们使用外固定架，然后在胫骨的远端进行截骨，准备修复。

 

 

胫骨近端长21厘米的骨缺损，这是我们在不断，在不同的时期拍的X线片。

也就是术后一个月，术后三个月，包括术后三十六个月。

我们准备拆除外固定架时的，X线片可以看到三十六个月的时候，胫骨近端的骨缺损已经得到了修复，远端新生骨形成非常好。

 

 

这是我们准备拆除外固定架时的体位像。

大家可以看，软组织覆盖好，没有感染复发。

 

 

这是我们拆除外固定架后一年，大家可以看，新生骨在胫骨的远端形成非常好。在胫骨的近端，对接端的骨折完全得到愈合。

同样在胫骨小腿的近端，没有感染复发。

 

 

我们再看这一个病例，这是男性43岁，因为胫骨骨折术后4个月，皮肤缺损胫骨远端外露，来我们医院进行治疗。

我们首先拆除患肢的外固定架，然后我们在小腿，也就是腓骨，截出一段健康的腓骨，同样也截出一段胫骨。腓骨的长度要适度的，长于胫骨的长度。

然后我们通过使用外固定架，让肢体短缩。

大家可以看到，通过短缩，这个缺损的胫骨远端两端骨头相接触在一起，同样，胫骨远端原来大的创面，也通过这种短缩的方式，大大的缩小。

然后我们在胫骨的近端进行截骨，通过逐渐的牵拉成骨这种方式，恢复肢体的长度。

 

 

大家可以看，两个月的时候，就基本恢复了患肢的长度。

术后七个月的时候，我们就拆除外固定架。

大家可以看，术后八个月的时候，小腿远端，前内侧皮肤创面得到修复。

在这种情况下我们没有做任何的软组织手术，进行修复皮肤的缺损。

同样，我们也没有做任何的进一步的干预，使对接端就得到愈合。

同样截骨端可以看到产生非常好的新生骨。

 

 

那么我们短缩，为什么要短缩？

短缩延长技术有什么目的？

这就是，通过短缩肢体消除或减少，骨缺损端之间的死腔；通过延长肢体，重建了骨组织和软组织缺损。

这种方式减少，为了修复创面而做任何的手术，降低了手术修复创面的难度。

我们对于这样的缺损不大的病例，采取两种治疗方案。

 

 

第一种方案，就是胫骨如果骨缺损小于五厘米，合并皮肤缺损。在这种情况，我们采取就是清创，截除一部分腓骨，然后骨缺损端进行加压，然后是一期或二期，在胫骨其他部位进行截骨，延长肢体。

比如这是21岁男性患者，在胫骨的近端骨外露，小腿前内侧皮肤缺损，我们所做就是置入外固定架，彻底进行清创，也就是切除坏死的胫骨近端，然后让肢体短缩。

这个病例短缩了6.7厘米，然后在胫骨的远端进行截骨，恢复肢体的长度。

 

 

那么十五个月，这时候我们准备拆除外固定架。

这是拆除外固定架一周以后的体位像和X线片。

对接端大家可以看到，完全愈合，新生骨在胫骨的远端形成非常好。

创面没有做任何的软组织的皮瓣的修复手术，就得到了愈合。

十五个月，这期间没有渗出，感染没有复发。

 

 

十六个月这时候大家可以看到，患者的体位像，功能很满意。

 

那么我们可以通过上述的几个病例，得到短缩肢体有如下的优点：

l  第一就降低了修复创面的难度；

l  第二减少了软组织的张力；

l  第三使骨缺损端早期接触，这样就提前骨折愈合的进程。

用这种方式，让缺损端之间进行加压，这样可以提高缺损端的稳定性，促进骨折的愈合。

这样大家可能会要问，短缩多长可以？

 

 

是不是可以无限的短缩？

有作者通过动物实验和临床工作，得出的结论是：一期短缩，不能超过原肢体长度的15%，甚至20%；或者一期短缩，5-7厘米是安全的。

那么在临床过程中是这样。

 

 

那我们再看这是一个41岁男性，因为胫骨开放骨折在当地做了多次手术，由于感染不能控制，软组织缺损，才来到我们医院进行治疗。

那我们清完创以后，在小腿也就是远端，这么大的创面，胫骨缺损五厘米，在这种情况下，我们使用外固定架，将肢体进行短缩。

 

 

大家可以看，短缩到四厘米的时候，这个足的血运完全的消失了。

这种情况下我们怎么办？

所以我们赶快又恢复部分的长度，这样就恢复了足趾的血运。

 

 

如果胫骨缺损大于五厘米，比如这个病例，骨缺损在胫骨的远端，缺损超过7厘米，在这种情况下我们采取第二种方案：那就是清创，腓骨截骨部分短缩之后再逐渐进行短缩。

 

 

比如这个45岁，因重物压榨伤致胫腓骨，开放骨折。

 

在当地用游离腓骨移植的方式，进行治疗。

但是术后，手术失败。

皮肤大家可以看到，在小腿的远端前侧和外侧，大面积的皮肤缺损，胫骨外露。

 

 

在这种情况下，我们使用外固定架进行固定。

但固定以后大家可以看到，在小腿的远端，有这么大的皮肤缺损，怎么办？

 

 

我们就采取部分的短缩方法，我们先短缩一部分。

这是原来清创以后，胫骨远端短缩七厘米，那我们进行部分短缩。

大家可以看到，这样，在小腿远端，创面就明显的减少。

 

 

术后按照每天四毫米，分四次的这种速度和频率，让患肢进一步得到短缩。

 

 

那么看32天，创面就完全的得到修复。同样我没有做任何的皮瓣手术。

 

 

在这种情况下，我们在胫骨的近端进行截骨，恢复患肢的长度。

 

 

那么截骨四十天，

 

 

截骨八十天，

因为患者短缩了7厘米，截骨术后八十天的时候，就完全恢复了肢体的长度。

 

 

八个月，在胫骨的近端截骨的地方，新生骨形成好。

同样，在短缩加压的这个部位，在胫骨的远端，骨折已经愈合。

 

 

那么我们逐渐拆除外固定架，让肢体逐渐进行动力化，来增强骨的强度。

 

 

这是准备拆除外固定架时候的体位像。

 

 

十一个月的时候，我们就拆除外固定架。

 

 

大家可以看到，这皮肤在远端的缺损，完全得到了修复，没有做任何的皮瓣手术。

 

 

这个时候我们也看了，术后十一个月，感染没有复发。

 

 

新生骨，在胫骨的近端形成好，远端骨折也完全愈合。

我们积水潭医院创伤骨科，使用这短缩延长的这种方法，治疗了39个病例。

 

 

我们对这39个病例进行总结，其中有5例，短缩4厘米的时候，出现了血管危象。有一例，短缩也是超过四厘米的时候，有腓总神经损伤。

所以我们对39个病人，治疗以后得出的经验总结，就是，胫骨骨折不愈合的肢体短缩，一期的安全界限，是不要超过四厘米。

我们刚才跟大家介绍了用短缩延长的方式，成功的治疗很多病例。

同样我想强调的是，任何手术方式，有优点就有缺点。

 

 

肢体短缩的缺点就是：

 

1.由于短缩，容易出现多余的软组织水肿。

2.另外如果斑痕比较韧硬，而且皮肤缺损的长轴，如果与骨缺损的长轴平行的，在这种情况下，是难易关闭软组织伤口的。

3.第三容易出现软组织臃肿。

4.还有就是血管神经束容易出现扭转受压，造成损伤。

 

那么为了详细的跟大家解释伤口的闭合的问题，我准备给大家画一个图。在图上，跟大家进一步详细的解释。

 

 

用这张图跟大家解释一下，如果这个伤口的这个长轴，这是长轴，与小腿的纵轴是垂直的，那么如果肢体短缩，这肢体一短缩，这创面是这个样子，那么非常容易进行闭合。

相反，如果这个伤口的这个长轴，与胫骨的长轴，是平行的。

那么这种情况下，如果你要是短缩，它就，原来是这样的，短缩它就短缩不了，创面反而闭合不了，它是增宽的。

因此我们认为，跟大家介绍经验。

如果这就是说，再重复一遍，如果这个创面是横型，长轴是横型的，在这种情况下，短缩是非常利于闭合创面；

如果是纵轴的，如果是时间很长，病程很长，创面迁延不愈，多次手术，软组织非常硬韧，在这种情况下进行短缩，反而创面不容易闭合。

 

那么我下边再用PPT的方式跟大家进一步的交流。

那么如果，在短缩过程中出现血管危象怎么办？

 

 

我们用短缩延长这种方式，进行治疗小腿的皮肤缺损合并胫骨缺损。我们一定要时刻牢记，刚才跟大家说的这些并发症。所以我们在术中和术后，一定要持续的仔细观察患肢，远端血运跟神经的情况。一旦出现血管危象，我们所做的是赶快恢复肢体的长度。

那么术后，我们可以一般在术后第三天，也可以在第二天，但我建议大家在术后第三天开始。

这个时候，手术造成的肢体水肿，已经得到了逐渐的消散。

在这种情况下，我们的经验是用每天四毫米，你也可以每天三毫米，也可以每天两毫米，这种速度。但是一定要分次，逐渐闭合创面。

所以这个病人就是我们术后第二天，开始进步。用这种速度、频率，进行短缩。

那么术后十天的时候，大家可以看到，创面就得到了闭合。

 

 

然后我们再在胫骨的近端，进行截骨，通过延长来恢复患肢的长度。

 

十个月的时候我们已经拆除了被运输骨段的外固定架，让患者完全负重，通过动力化来提高患肢胫骨的强度。

 

 

那么十五个月就是拆除外固定架，十五个月的时候，可以看到，新生骨形成好，对接端完全骨折愈合。

 

 

因此我们得出了这样的结论，短缩延长肢体这种方法，是治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的一种有效的方法。

 

 

但是一定要注意，谨慎使用短缩延长这种技术。

肢体短缩的长度，一定要取决于软组织缺损的长度。

适合伤口长轴，与肢体长轴垂直的患者。

对于陈旧的病例，一期短缩的安全界限，不要超过四厘米。

术后第三天开始，继续短缩肢体。

每天短缩的速度，是不要超过四毫米。

每天一定要分四次，每次可以一毫米短缩。

最终短缩不要超过六厘米。

 

那么我们刚才也跟大家介绍，什么情况下可以多短缩？什么情况下不能多短缩？

 

 

对于软组织缺损较大的这种急性开放骨折，比如这个病人，软组织缺损很多。

在这种情况下，我们的经验，可以适度的增强短缩的程度。

比如这个病人，我们就给他短缩了9厘米。

那么我们现在准备跟大家再总结一下，骨运输术的这种优点。

 

 

我们通过刚才跟大家介绍的这种成功的案例，我们可以通过这些案例的结果，总结如下的优点：

它就是同时可以重建软组织缺损和骨组织缺损，减少和避免了皮肤和骨组织供区的损伤；

可以充分发挥人体自身再生的潜能；

另外这种游离移植的方式，也就是说，与显微外科的这种方式相比，这种操作相对简单安全。