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1 引言 软组织损伤是下肢创伤中最重要的部分（尤其是高能量损伤）。肌肉和皮肤的血液供应被重新认识，并在临床应用中开始用皮瓣或肌瓣覆盖创面。这为软组织缺损的治疗提供了有效的重建方法。
2 软组织缺损的评估 2.1 患者评估 一个完整的病史必须包含患肢的详细检查和患者的全身体格检查，并进行清楚记录，这样才能快速获得尽可能准确的诊断。然而，临床优先原则有时可能会延迟评估，因为需要首先处理危及生命的疾病。无意识患者的评估通常是不完整的，因为无法对损伤的某些方面进行评估，如神经损伤。 病史应该包括损伤的机制、暴力大小、损伤时间，还包括影响诊断的其他因素如年龄、性别、头部受伤情况、血管疾病、糖尿病、破伤风免疫情况、病毒感染情况（如艾滋病、乙型和丙型肝炎），以及心理状况：如认知状态、依从性和是否存在药物、尼古丁、酒精依赖。 2.2 软组织评估 通常，在手术室中进行冲洗、清创和（或）一期固定期间，才能实现对软组织损伤程度的全面评估。伤口的大体照片有助于和患者沟通病情，并减少反复暴露伤口的次数。 软组织损伤的评估必须包含以下内容： · 伤口的部位、大小、范围、深度、特点（如挤压伤、擦伤、缺损伤、脱套伤）。 · 伤口的污染情况，有无异物存在。 · 皮肤的情况（如颜色、毛细血管再充盈情况、肿胀、温度）。 · 周围结构的系统性评估（如神经、血管、肌肉、肌腱、骨、软骨等）。 · 关节上、下毗邻组织的损伤情况。
▲ 毛细血管再充盈情况。 a 通过剪刀轻轻地按压指定区域，即可判定局部毛细血管再充盈情况。 b 观察剪刀按压产生的痕迹。 c 压痕退去。正常情况下，压痕将在3秒内消失。压痕消退过快或过慢，分别表示可能存在静脉阻塞或动脉血流障碍。 用尖锐的针或手术刀刺破皮肤，有时可以帮助判断皮肤的血供情况。通过观察皮肤颜色是淡红色或青色、皮肤出血情况即可判断组织血液灌注情况。青色的瘀斑表明皮肤受到一些损伤，但仍然可以存活。然而淡灰色的瘀斑表明损伤超过了皮肤的耐受范围。
肌肉是否能存活可以通过4 “C” 来评判： 一 颜色 (color) 。 一 受到机械或电刺激时是否收缩(contractibility)。 一 肌肉韧性 (consistency)。 一 肌肉出血的能力 (capacity of blood) 。 脉搏消失可能表明邻近指定区域的动脉受损严重，需要立即采取措施。远端脉搏的存在不能确保血管未受损害，因为侧支循环可以维持可触及的脉搏。 当伤口涉及肌腱时，应该同时检查肌腱的主动、被动活动。一旦怀疑存在肌腱损伤，必须在手术室中进行伤口探查并做好修复肌腱的准备。对于刚受伤的患者，肌肉和肌腱的活力往往难以判断。坏死的肌腱在暴露一段时间后，会软化并变成绿色。 肢体的畸形和骨擦感是骨折的特有体征，可以通过拍摄X 线片来证实有无骨折存在。 下列体征可能表明存在严重神经损伤，应立刻进行处理： · 严重的疼痛和感觉迟钝可能是由于筋膜室综合征或血肿增大压迫神经造成。 · 神经严重挫伤或断裂会导致肢体、足、手的麻痹及功能丧失，如腓总神经损伤导致足下垂，桡神经损伤导致垂腕，尺神经损伤导致爪形手，正中神经损伤导致猿手以及臂丛神经损伤性麻痹。 · 两点触控的辨别障碍。 · 对强烈反应和疼痛刺激的缺失，外周反射的障碍。 · 神经支配范围内的出汗障碍。 一些非临床技能操作同样有助于判断皮肤的损伤程度和活力 。
一旦评估完成，需要应用涉及软组织的分型系统对软组织损伤进行分类，常用的有Gustilo-Anderson分型和AO软组织分型。 2.3 骨折的评估 骨折的评估需要以受伤区域为中心拍摄两个垂直方向的X线片，拍摄范围应该包含骨折上、下的关节。复杂的关节骨折及干骺端的骨折还需要进行CT扫描成像。 制订骨折固定的计划是必不可少的，关键决策是在骨折临时和终极固定之间做出选择。不管是手术切口的选择，还是内固定或外固定装置的位置，均应不影响后期的骨科手术或矫形重建手术的施行。 通常情况下，肢体的临时固定可以通过外固定来完成。外固定应该跨越损伤区域，并维持肢体的长度及力线，这就需要安放跨关节的外固定架。当软组织水肿缓解，软组织损伤状况做过充分评估和（或）修复后，可以进行终极固定。终极固定包括：内固定如钢板、螺钉固定和髓内钉固定，或更换为终极外固定，如环形外固定架。 3 保肢和早期截肢 有大量的分型和评分系统可以用来判定患肢是否可以进行保肢治疗。这些评分包括损伤肢体严重程度评分（MESS）、保肢指数（LSI）、患者神经损伤、缺血情况、软组织损伤、骨损伤、休克和年龄的评分（NISSSA）以及汉诺威骨折量表。上述评分标准强调保肢在技术层面是否可行，但不注重保肢或截肢后的患肢功能和患者生活质量。因此，不同的评分体系在个体患者治疗中的价值是有限的。
▲ 患者，37岁，男性，农机设备造成大面积脱套伤。患肢不具备保肢条件。 当保肢治疗已经不可能时，关键是选择合适的截肢平面，既要保留尽可能多的功能，也要保证匹配合适的假肢。 上肢：在上肢，尽可能进行肢体的保肢治疗是普遍的选择。
▲ 男性，50岁，非优势左手的机器离断伤，成功进行保肢手术。 a 手离断45分钟后的背面观。注：存在大量的污染物，尤其在肌腱平面。 b 手掌面观。 c 手背面观，残端清创术后。 d 手背面观，再植术后，包括内固定、两根动脉即尺动脉和桡动脉的吻合，三根深静脉即两根尺动脉的伴随静脉、一根桡动脉的 伴随静脉、浅静脉系统的头静脉。注意手背的蓝色皮瓣。 e 手背面观，手再植术后2周，部分皮瓣坏死、清创术后。 f 手再植术后掌面观，注意大面积皮肤缺损。 g 手掌面观，屈肌肌腱外露。 h 手掌面观，用 （背阔肌和前锯肌）嵌合游离肌瓣+ 中厚皮片移植覆盖缺损后3天。 i 手掌面观，术后12个月随访。注意移植皮瓣颜色和质地良好，背部皮瓣体积稍大，手血液灌注、营养均良好。手指由于手内 在肌作用处于功能内收位。 j 手背面观，术后12个月随访。注意移植皮瓣颜色和质地良好，已经明显萎缩。 在一些病例当中，截肢却是最好的选择。大多数患者宁愿选择一个没有功能的上肢，也不选择安装假肢。近年来，假肢技术取得了巨大的进步，一个功能极差、没有功能的手或引起慢性疼痛且没有感觉的手，往往不如一个好的假肢，尤其是肢体的非优势侧。何况在不久的将来，机电假肢（就是通过选择性的肌肉收缩进行控制的上肢或手的智能代替物）将会是此类患者治疗的一个很好选择。 下肢：考虑到进行肢体外形和功能重建的选择差异，外科医生应该采用与上肢不同的标准来治疗下肢严重创伤。假肢的功能必须要和进行保肢治疗后可能的功能结果进行比较。在上肢，我们可以通过各种肌腱或肌肉的转位来重建手的功能。然而在下肢，我们通常没有这样的选择。而且，有许多优良的足或踝的假肢，可以复制足的不同功能。 截肢的绝对指征： · 不稳定的多发伤患者，长时间的保肢手术可能危及生命。 · 合并严重缺血的不可重建的血管损伤。 · 肢体大面积的挤压伤，如液压机损伤。 · 严重感染或坏死性筋膜炎。 · 多间室的严重的肌肉、神经和（或）肌腱的缺损。 · 在卫生保健设施不全国家的资源问题。 大多数情况下，患肢术后的功能是决定截肢或保肢治疗的主要因素。我们应该告知患者及其家属截肢或保肢术后的结果，并让他们参与治疗方案的确定。我们在向患者及其家属提供选择时，应当考虑如下因素： · 患者的职业和活动性。 · 能否得到适合的假肢和康复设备。 · 需要多次手术来重建肢体的患者的一般健康情况、社会心理因素、依从性和多次手术的期望（例如年龄、吸烟史、用药史、糖尿病、营养状况等）。 · 保肢手术治疗的风险：麻醉的风险、出血、血管闭塞、感染、伤口坏死、骨折延迟愈合、骨折不愈合、持续疼痛、多次手术、康复时间长、二期截肢的可能、重返工作和（或）融入社会的过程漫长。 · 截肢的风险：伤口坏死、幻肢异常感觉或疼痛和 （或）安装假肢的费用。 · 肢体重建的时间和截肢后的康复时间。 · 如果肢体重建成功，包括骨折愈合、软组织修复、肢体功能如何等。 · 考虑患者的职业和活动，以及社会、文化环境等因素，假肢的功能如何（例如，在一些文化中，截肢患者会在社会活动中被排斥）。 必须让患者认识到没有正确或错误的选择，二者都是重塑功能的替代方案。在一些患者或医生眼中，截肢是失败的象征，令人沮丧。但需要认识到重新恢复到损伤前的活动范围才是我们的目标。通过仔细考虑如何实现这一目标，患者和医生可以做出最好的决定。 4 早期治疗 院前急救系统与急诊科工作人员的交流应该在患者到达医院之前就开始。损伤机制（如高能量损伤vs. 低能量损伤，钝性损伤vs. 锐性损伤）往往决定患者的预后。早期的多学科联合诊治有助于疾病的正确诊断，对软组织损伤程度进行正确分类，进而制订最适合的治疗方案。 5 多学科决策制订和分期治疗 5.1 创伤科或骨科医生的角色 不管是骨科专业还是创伤专业，一个高年资、经验丰富的外科医生负责特定患者的后续治疗是非常重要的。治疗方案的确定应包含一名软组织损伤治疗方面的专家参与制订，并尽早地确定手术治疗的优先顺序和时间安排。 5.2 整形外科医生的地位 整形外科医生应该尽早参加到治疗方案的制订当中，早期制订详细的治疗计划至关重要。在一些软组织严重损伤的择期病例中，即使具备合适的临床专家评价也使用了相关评分，但截肢还可能是必需的，保持“患者生命优先于肢体”的原则。 5.3 为风险肢体决策 一旦完成对复杂损伤的充分评估，而且手术重建看起来可行，治疗团队就必须确定关键治疗优先顺序： · 临时的血管分流 · 先修复血管，再固定骨折，还是反过来也一样？ · 即刻还是延期进行软组织覆盖？ 一般来讲，首先应该在手术室中对伤口进行详细的检查。必须对可能的手术暴露和骨折固定的类型（如终极固定还是临时固定，内固定还是外固定）做出决定，并考虑随后的清创和以后的重建手术（例如带蒂或游离皮瓣手术）。手术记录当中必须准确记录神经残端的位置，最好可以画图表示。
▲ 复杂软组织损伤的治疗原则。注意在伤口稳定之前，有指征重复再评估。 CT ,计算机断层扫描；DSA ,数字减影血管造影；MESS,肢体毁损严重程度评分；MR ,磁共振；NISSSA,神经损伤、缺血、软组织损伤、骨损伤、休克和年龄评分。 5.4 分期治疗过程 肢体复杂损伤需要分期治疗。 第一阶段包括损伤的术中评估、外科清创、伤口冲洗。通过使用外固定稳定骨折。根据患者的总体恢复情况，往往需要在术后24〜48小时进行再次清创。 第二阶段应该包括开放性骨折的确定性固定，包括进行带血管的或不带血管的骨与软组织移植（植皮还是皮瓣）。第二阶段治疗也应该在术后3〜 5天进行。如果固定方式需要由外固定更换为内固定（髓内钉或钢板固定），则应尽早进行，理想的时间是伤后5天内。伴有严重多发伤需要重症监护的患者，通常使用伤口负压吸引，直至患者有条件进行重建手术。 6 软组织重建 清创是手术治疗开放性伤口的基础。清创包括从伤口彻底清除异物、污染物或失活组织、坏死组织，以形成一个干净的，甚至无菌的伤口为最终目的。伤口需要进行广泛的局部切除，只保留健康的组织，类似于肿瘤的切除。 保持骨折的稳定非常重要，但避免进一步损伤骨和软组织的血液供应也同样重要。当计划进行骨折固定时，应考虑如下因素： 骨折的解剖位置和特点： · 皮肤和软组织的情况，包括脱套，伤口的位置和大小。 · 污染的程度。 · 其他合并伤。 · 患者整体情况。 6.1 软组织重建的原则 软组织重建应该使组织缺损区得到充分的覆盖，恢复其形态和功能，并避免出现供区的缺损。现在的趋势是分期治疗，通过反复清创、伤口管理、延期闭合伤口及软组织重建，以减少伤口愈合过程中出现的并发症。彻底的软组织重建应基于以下五个软组织重建的基本原则。 6.1.1 手术时机 大多数重建手术需要等待1〜2 天，这段时间可以用来管理和改善患者的一般情况，如使糖尿病患者保持良好的血糖水平。不同医疗团队之间进行跨专业的接触、沟通，对于确定治疗的优先顺序和最佳治疗时机是至关重要的。 6.1.2 用同种物质进行移植 当修复组织缺损时，用相同组织代替丢失的组织更可取，例如，用骨组织代替缺损的骨组织，皮肤代替缺损的皮肤。如果上述情况难以实现，可以选择最相似的组织进行缺损组织的重建，同时尽量减少供区的缺损。 6.1.3 组织库 人体是一个宝贵的“组织库”，但资源有限。治疗方案必须考虑供区的并发症，确保不会出现因供区的缺损而引起更多问题。在截肢的病例当中，切除的部分肢体可以为肢体重建提供宝贵的组织来源。 6.1.4 功能和美观方面 在负重区，功能的恢复必须予以考虑。切口的确切位置应该合理规划，以避免在负重区出现瘢痕，或阻碍后续的手术。 6.1.5 备用方案 在手术期间，遇到意想不到的情况，原来的手术计划可能需要改变。由于任何重建手术都有失败的风险，因此备用方案是非常重要的。 6.2 重建的阶梯线性概念和新的模块化途径 重建的阶梯的最初想法是提供一系列能够根据不同的复杂程度进行应用的各种不同外科治疗方案的选择 , 用于肢体缺损的重建。
现在已经更改为直接选择最佳治疗方案，而不再从最简单的治疗方案开始。应该避免使用不确切的方法闭合伤口或覆盖伤口。例如，作为人体主要负重区的足跟部，当存在大量组织缺损时，进行中厚皮片移植只适用于不走路的人群。手工业工人则应该接受更好、更复杂的手术方案，例如一个符合局部需求的皮瓣。 现在建议将每一级阶梯替换为结合不同伤口覆盖技术的重建模块。所有类型的软组织重建可以像模块一样被组合、安排、使用，为患者提供个体化治疗方案。
7 软组织重建的类型 7.1 皮肤移植 皮肤移植是将皮肤组织与它们的血液供应和供区附着处完全分离，再移植到身体的另外一个区域。通常，皮肤移植用于骨筋膜室综合征减压后的不能完全闭合的伤口，或供区皮瓣移植后的创面。
▲ 使用弹性血管环和一次性预制系统闭合伤口。此技术用于使有明显肿胀，但没有实质性的皮肤缺损的伤口边缘逐步对合。大的弹性血管环类似系鞋带方式缝合伤口。当组织消肿时，通过轻柔的牵引可以使这种类型的伤口在几天之内闭合。 a 股前外侧皮瓣术后的手术伤口外观，伤口的近端和远端已一期闭合。 b 将血管环末端固定在皮肤上并打结。 c -g 弹性血管环以“Z” 形方式交替缝合伤口的两侧皮缘。尽管弹性血管环的位置被钉皮器所固定，但 它仍然可以通过钉皮器产生的孔洞进行滑动。 h 弹性血管环使用最后的钉孔固定在伤口末端并进行打结固定，防止其从最后的钉孔滑脱。然后就可 以每隔一天通过收紧“鞋带”的方式，使伤口边缘逐渐靠近。 伤口皮肤移植的指征为不能进行一期伤口闭合但没有必要使用皮瓣或皮瓣不适用的情况。皮肤移植适用于任何可产生新生血管且有血供的软组织缺损区域，如肉芽组织、肌肉、筋膜、腱旁组织、动脉外膜和骨膜等。 皮肤移植基本分为中厚皮片移植和全厚皮片移植两类： 全厚皮片移植包括表皮和全部真皮的移植。通常取自足够松弛、可以直接闭合伤口的供区。移植皮片越厚，移植术后的皮肤越接近正常的皮肤。 中厚皮片移植由表皮组成，包括基底膜和厚度不一的真皮。中厚皮片移植是最常用的，尤其当需要覆盖的创面面积很大时。中厚皮片移植可以耐受更差的局部条件。由于毛囊内残留的上皮组织以及真皮深层的其他皮肤附属器存在，中厚皮片移植的供区通常在7-14天内自愈。供区完全愈合后，通常可以再次取皮。 中厚皮片移植可以用作网状移植或非网状移植。在非网状移植中，通常会使用手术刀在皮片上做很多小切口，以允许浆液性渗出物自创面经过移植皮片引流至体外。使用网状取皮装置获取的网状移植皮片，可以植于相当于取皮区3倍面积的皮肤缺损处。然而，网状皮片移植会延缓最终的上皮形成，并造成创面愈合的不美观。 脱套伤是挤压一撕脱创伤的一部分，伴随严重的并发症。皮肤与其深层血液供应之间的联系被切断，如果真皮血管丛的侧支循环不充分，则脱套的皮肤将会坏死。如果在修剪前后脱套皮肤的边缘显示有真皮出血，这些皮肤就应该保留。缺乏真皮出血意味着皮肤自发的血管重建是不可能的，脱套的皮肤可以即刻作为中厚皮片移植，或者去除皮下脂肪后作为全厚皮片移植。当伤口创面血管丰富且干净时，皮片可以立即用于植皮。否则，获取的皮片应当包裹无菌纱布，置于4℃冰箱中备用。2〜5 天后，当伤口具备植皮条件时，保存的皮片可以用于植皮。 移植的皮片必须保持固定足够长时间，否则会阻碍新的微血管形成。移植皮肤的皮缘通常用缝线、钉皮器或组织黏合剂固定。移植的皮片通过敷料固定于伤口表面，并且通过敷料在整个移植区域提供均匀的压力，以达到如下目的： · 缩小死腔。 · 减少血肿形成一稳定皮片以降低剪切力形成的危险因素。 目前有许多类型的敷料可供使用，包括简单的无菌纱布、棉球、树脂膜和泡沫垫。打包固定是将敷料放置于创面，周围加以放射状的缝线缝合形成的。对于面积较大、形状不规则且凹凸不平的伤口创面，或分泌物较多的伤口创面，应用伤口负压吸引装置治疗是非常有用的。 7.2 皮瓣 皮瓣是一个单位，由一个或多个组织构成，可以通过血管蒂维持自身的血液灌注。皮瓣可以用于覆盖那些血运差或内植物外露的组织缺损。皮瓣的类型不同，可以由简单的皮肤和皮下组织组成，如带蒂皮瓣，也可以是一个复杂的单位，可能包含任何一种组织，如皮肤、皮下组织、肌肉、骨、筋膜、神经和肌腱。对于远距离移植，供区的血管通过在显微镜下吻合1条动脉，至少1条静脉，有时吻合1根感觉神经，而重新建立连接，也被称为显微血管皮瓣。 皮瓣的常规分类如下表： · 血管供应解剖学（如营养动脉）。 · 移植技术（如皮瓣获取和转位的技术）。 · 组织构成（如构成皮瓣的组织）。
7.2.1 局部皮瓣（带蒂皮瓣） 局部皮瓣一般用来覆盖供皮瓣区相邻部位的组织缺损。根据相应的移植技术分为：推进皮瓣、旋转皮瓣、转移皮瓣和交错皮瓣几大类。 · 推进皮瓣是沿着皮瓣的长轴，自基部向缺损处推进。V-Y推进皮瓣是推进皮瓣的一种改良形式 （如 V-Y大腿后侧皮瓣治疗坐骨压疮）。 · 旋转皮瓣是围绕一个中心轴旋转至组织缺损处（如旋转皮瓣治疗骶骨压疮）。 · 平移皮瓣是围绕一个中心轴向侧方移位至组织缺损处（如面部平移皮瓣）。 · 交错皮瓣是围绕一个中心轴移位至附近的、没有直接相邻的组织缺损处，以至于皮瓣的蒂必须经组织间隙的上方或下方通过（如Z字成形术）。 局部皮瓣通常由皮肤和皮下组织构成，供血动脉及其各自伴行静脉没有确定的排列或轴性方向。皮瓣能否存活取决于真皮和真皮下血管丛的血液灌注和皮瓣的设计（如皮瓣的长宽比例）。在下肢和手部，皮瓣的长宽的适合比例为1：1或 2: 1。
▲ 38岁男性患者，右小腿远侧1/3开放性骨折（Gustilo III A 型）后 1.5年，伤口迁延不愈伴肥大型骨折不愈合。 a 小腿胫骨嵴可见纵行瘢痕。小腿的中远1/3交界处可见一个直径约4 cm大小的伤口，血供良好，肉眼可见新鲜的肉芽组织。 b -c 示意图描绘了一个双血管蒂（头部和尾部的血流方向）筋膜皮瓣向内侧转移到缺损处。 d 术中伤口肉芽组织切除和双蒂皮瓣转移后的照片。通过皮下和皮肤缝合，在无张力的情况下关闭伤口。 e 移植带网眼的中厚皮片覆盖供区。 f 6个月后随访，可见移植的中厚皮片成活。 g 胫骨前方愈合良好的瘢痕。 h 在取出髓内钉用钢板固定之前，右下肢的骨折显示肥大型骨折不愈合。 i 6个月后骨折完全愈合。 皮瓣推移的最大距离主要取决于皮肤的弹性。然而，在涉及软组织损伤急性肢体创伤中，我们必须考虑伤口周围的皮肤和皮下组织也位于损伤范围内，它们的血管可能已经损坏，特别是在皮瓣切取之后。 轴性皮瓣拥有一个完好的血管蒂，包括1根动脉、2 根伴随静脉，以及有时伴随着神经的淋巴管。动脉的纵向走行允许我们获得一个包含皮肤、皮下组织、伴或不伴皮肤覆盖的肌肉的完整移植单位。 7.2.2 区域皮瓣（带蒂皮瓣） 区域皮瓣的特点是皮瓣的蒂和组织缺损处相连续，且转移组织（如皮肤、肌肉、骨）来源于同一肢体。相应的，与局部皮瓣相比，区域皮瓣的旋转弧更长。 典型的区域皮瓣包括：上臂外侧皮瓣、前臂桡侧皮瓣、远端蒂腓肠皮瓣、外侧踝上皮瓣、足底内侧皮瓣（足弓皮瓣）、腓肠肌皮瓣（内侧头和外侧头）和比目鱼肌皮瓣 。
目前，在创伤的外科治疗中，并没有肌瓣的治疗效果优于筋膜皮瓣的临床证据。肌瓣可以和皮岛联合使用（即肌皮瓣），当单独使用肌瓣，则需要在肌瓣上进行植皮（通常使用带网眼的中厚皮片移植）。肌瓣更适用于伴有空腔的组织缺损。肌瓣和筋膜皮瓣都可以获得较满意的美学效果，但肌瓣可能需要在骨折愈合后进行一次皮瓣修薄手术。 7.2.3 远处皮瓣（显微血管皮瓣） 这项技术几乎使位于身体任何部位的任意缺损的修复都成为可能。显微血管皮瓣常用于创伤外科，包括肌瓣（如股薄肌、背阔肌）、肌皮瓣（如背阔肌）和筋膜皮瓣（肩胛骨/肩胛旁皮瓣、股前外侧皮瓣、上臂外侧皮瓣和前臂桡侧皮瓣）。
▲ 游离的前臂桡侧筋膜皮瓣。 a 双踝开放性骨折一期外固定治疗。继发皮肤坏死，内踝外露。 b 清创术后，去除外固定，进行切开复位内固定。内固定材料和少部分胫骨外露。 c 标记长方形的皮岛近侧至腕横纹。标记浅静脉，使其包括在血管蒂内。 d 游离的前臂桡侧筋膜皮瓣覆盖缺损，立即用小块带网眼的中厚皮片覆盖蒂的近端，以防止它在张力过大下走行。 e 软组织重建6个月后。前臂的皮肤与踝关节周围的皮肤完美融合。移植的中厚皮片的外观稍微有些色素沉积和发亮，并有一个 永久的钻石形图案。 f 皮瓣移取后6个月。供区中厚皮片移植之后，软组织衬垫消失。桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱覆盖完好。 8 术后管理和二次手术 8.1 术后管理 术后管理包括：无菌敷料包扎，患肢的制动和夹板固定，患肢抬高（相对心脏水平），密切观察神经、血管的状态及皮瓣的血运。 对于皮肤移植，我们的目标是实现移植皮肤和伤口创面的最大程度的贴合，以利于血管的增殖。任何引起移植皮肤和伤口创面发生剪切的活动都必须避免。延迟4〜 5 天进行活动，这样移植皮肤已经黏附到伤口创面，并且比较稳定。 患者术后需要制动。一般来说，带蒂皮瓣要制动 2 天，显微血管皮瓣需制动5 天。患肢应该用弹力绷带或弹力袜包扎。如果骨折的固定不够坚强，就需要用夹板或石膏进行固定，以充分保护组织。当带蒂皮瓣、植皮或皮瓣的感觉减退或缺失时，有发生压疮的危险。 8.2 二次手术 如果骨、肌腱和神经的重建需要翻修手术或二次手术，应当在伤口完全愈合之后，才可以实施进一步的手术。术后6周，可以在皮瓣下行Masquelet骨移植手术来治疗骨缺损。手术方案的制订和（或）实施需要施行皮瓣手术的医生参与，以确保在安全区域进行植骨。 |
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