脱套伤，这样治疗就对了

总结

肢体脱套发生在深筋膜浅层，损伤程度往往被低估。皮下静脉血栓形成通常意味着需要切除覆盖的皮肤。环形脱套的皮肤是失活的。在严重的损伤中，多平面脱套可能会发生，单条肌肉的受累程度不同，可能会从骨骼上剥离。在这种情况下，通常有必要进行二次探查。对于严重多平面脱套的病人，在损伤后72小时内进行一次大面积截肢可能是合适的。与Morel-Lavallée病变相关的大量液体积聚(大于50毫升)最好通过手术清除而不是抽吸治疗。

介绍

脱套伤往往与高能量损伤有关。当皮肤表面受力，包括扭转、挤压、撕裂或它们的组合时，就会发生这种情况。软组织沿着单个或多个组织平面剪切，具体取决于损伤的严重程度。在单平面损伤中，脱套发生在皮下脂肪和深筋膜之间。相比之下，在多平面损伤中，肌肉群之间、肌肉群内以及肌肉和骨骼之间的组织被破坏。因此，多平面脱套损伤代表了一个更加严重的群体。通常向皮肤灌注的跨肌和肌间穿支血管在脱套过程中被撕裂，导致覆盖的皮肤坏死。脱套组织的坏死可能会随着时间的推移而演变，虽然潜在的机制仍很不清楚，但静脉充血和炎性细胞浸润可能是原因之一，而血肿周围会导致促炎细胞因子和自由基的产生(1)。虽然清除任何血肿可能有助于挽救受威胁的皮肤，但治疗的主要内容仍然是切除不能存活的组织和随后的重建。

损伤类型

脱套组织的活性可能很难评估，已经设计了基于皮下静脉损伤程度的分级系统，以帮助决定如何最好地治疗受损的组织(2，3)。皮内和皮下血栓形成表现为“固定染色”。这指的是临床检查中皮肤的状态，其中有一系列皮肤变色。颜色可以从红色到蓝色变化，但在指压下不会变白。静脉注射荧光素可能更准确地勾画出不能存活的组织(4)，但需要专门的设备，存在较小过敏反应的风险，而且特异性很差。

在临床实践中，最有用的分类系统描述了四种脱套方式(3)：

1)局部脱套；

2)非环形、单面脱套；

3)单平面、环形脱套；

4)环形、多平面脱套

在骨突上，如踝和髁突，方式1可能与软组织丢失有关，因为通常导致这些区域脱套的损伤机制可能导致组织搓擦和撕脱。虽然方式2、3和4可以表现为闭合性损伤，但在实践中，方式4通常表现为开放性伤口。环形脱套的皮肤通常是不能存活的，因为它会被剥离其赖以生存的血管穿支。在某些病人中，多种方式可能并存，在没有环形脱套的情况下，可能会发生多平面损伤。胫骨节段性骨折合并大面积多平面脱套的病人，最好的治疗方法可能是直接截肢。在某些情况下，使用游离组织移植来实现残肢的经胫骨软组织复盖可能是合适的，而不是经膝关节截肢，或者考虑使用肢体远端的组织 (5)。

治疗

脱套伤需要明确的重建手术，包括切除失活组织，应用网状中厚皮片移植，覆盖裸露的骨骼和骨折。失活的皮肤应该进行临床评估(如前所述)，并用笔仔细标记。然后，根据伤口切除的方法，系统地切除该区域(见第3章)。从浅到深依次对软组织进行评估。在软组织损伤难以评估的情况下，应在24-48小时后对失活组织进形二次探查。然而，开放性骨折治疗的一般原则是：开放性骨折应该尽快被覆盖，而且一定要在72小时内。因此，如果可能的话，最好避免重复的伤口切除(6)。

在软组织创面切除结束时，创面条件应与择期手术相似，如果合适，可应用网状中厚皮片移植。如果下面有外露的骨折，不应该进行皮肤移植，而应该用皮瓣覆盖。有时，脱套的皮肤如果没有受到直接创伤，可以用作皮肤移植的来源。一些作者报道了网状中厚自体移植物的使用，辅以同种异体移植物或真皮替代物，如Integra®(7)。全厚皮片移植也已被描述(8，9)。然而，支持这些技术的证据有限，结果可能是不可靠的。我们建议使用负压伤口疗法(NPWT)来固定植皮(10)。这提供了将移植物固定到受体伤口床(通常是不规则的)的好处，从而降低了移植物下液体聚集的风险，并最大限度地提高了移植的成功率(11，12)。一项对比研究表明，负压治疗减少了重复植皮的需求，提高了移植的总体存活率[12]。随后的一项临床试验发现，与标准敷料相比，NPWT还改善了中厚皮肤移植物的外观(13)。

闭合脱套可表现为创伤后皮下积液，诊断可能延迟数天至数月。由于撕脱皮瓣的血管供应受损，延误的诊断和治疗常常导致全层坏死。一种特殊类型的闭合性脱套损伤称为Morel-Lavallée损伤，即真皮下脂肪从其下面的筋膜中剥离，并伴有含有血肿、淋巴液和坏死性脂肪的积液。这些往往发生在多发性创伤病人中，并与较高的感染率相关，特别是如果有潜在骨折的话(15)。早期诊断(通过MRI)和治疗闭合性脱套伤对于预防感染、广泛的皮肤坏死和慢性复发非常重要[16]。治疗方法包括抽吸并插入真空引流管，或在使用或不使用硬化剂的情况下切除伤口，然后进行外部加压。对87例Morel-Lavallée病变的回顾性研究发现，经皮抽吸复发率(56%)高于观察组(19%)和手术组(15%)(17例)。此外，根据他们的观察，抽吸超过50ml的液体与较高的复发率相关(83%比33%)，作者建议含有超过50ml的病变应该手术治疗。

结论

尽管切除的范围可能很难确定，但是治疗脱套软组织的标准仍然是切除失活组织和进行重建。皮下静脉的固定染色和血栓形成表明皮肤不能存活，环形脱套的皮肤也不能存活；多平面脱套病人应被细致、系统地切除所有不能存活的肌肉和皮肤。并且24-48小时后可能需要进行二次探查。虽然较大的软组织缺损可以通过游离组织移植成功重建，但对于严重损伤的病人来说，一期截肢可能是合适的。

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