【读片时间】第0558期：颈部淋巴瘤

颈部淋巴瘤

【临床资料】

男性，57岁。右颈部发现肿块1周余。

图1颈部淋巴瘤

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A〜C.T1WI矢状位及横轴位显示右侧颈动脉鞘周有一个等T1、等T2信号病灶，边界尚清晰，信号欠均匀，其内可见圆形、境界清晰的长T1、长T2信号；

D.T2WI横轴位显示左侧鼻咽部明显增厚，呈等T2信号；

E.F.冠状位T1WI增强扫描显示右侧颈动脉鞘内软组织明显不均匀强化，其内可见圆形无强化区，左侧鼻咽部可见异常强化影

【最后诊断】

颈部淋巴瘤（穿刺病理证实）。

【诊断要点】

淋巴瘤（lymphoma）是源于淋巴结和结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤。病理组织学分为霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以HD多见，占2/3，NHL占1/3。HD的发病年龄以20〜30岁和60〜80岁多见，NHL主要见于青少年，其次为老年人，常为无序跳跃式发展。淋巴瘤发生于头颈部时常累及鼻咽、软腭、扁桃体、口咽、舌根及咽侧壁等结构，这些结构形成的环状淋巴组织，统称为Waldeyer环，也称韦氏环或咽淋巴环。恶性淋巴瘤在头颈部常侵及颈淋巴结，表现为颈部淋巴结肿大，可为单发或多发。

1.临床表现：多为颈部无痛性肿块，质韧，固定。

2.CT表现：

1）CT平扫多表现为韦氏环部位边界清晰的软组织密度块影。

2）腭扁桃体及舌根内病变常呈类圆形或半球状，密度均匀，无钙化、囊变或坏死。一般无咽旁间隙及相邻结构侵犯，常常出现颈深部淋巴结肿大。

3）鼻咽部及咽侧壁病变沿鼻咽腔或咽壁表面蔓延，无颅底和相邻骨质破坏，深层结构很少侵犯。

4）鼻咽部淋巴瘤有时可侵犯鼻腔、鼻窦，一般不破坏骨壁，只是骨壁变薄吸收或呈弯曲改变。

5）颈部淋巴结转移的发生率较高。

6）增强扫描病灶中度强化，坏死、囊变区不强化。

3.MRI表现：

1）韦氏环淋巴瘤一般呈等T1、等或长T2信号。

2）病灶内信号可不均匀，部分可见囊变、坏死区。

3）增强扫描病灶较明显强化，囊变、坏死区不强化。

【分析思路】

诊断依据：

1.本例病灶主要见于两个部位，一处位于右侧颈动脉间隙或颈动脉后间隙，一处位于左侧鼻咽部。颈动脉间隙的病变包括血管、淋巴、神经、化学感受器以及各种其他间叶组织起源的病变。鼻咽部起源的病变最常见的是鼻咽癌，其他的病变包括淋巴瘤、纤维血管瘤、神经源性肿瘤以及较为少见的间叶组织来源的肿瘤。

2.按照一般的同源性原则考虑本例两个病灶的关系，有两种可能：一种可能是鼻咽部起源的恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移，另外一种可能是两个部位同源性的多发病灶。如果是前者，常见的肿瘤是鼻咽癌和咽淋巴环的淋巴瘤；如果是后者，常见的肿瘤是淋巴瘤、神经源性肿瘤。因此本例的诊断范围主要包括鼻咽癌伴淋巴转移、淋巴瘤和神经源性肿瘤。

3.两处病灶的形态特征的显著差异以及平扫和增强表现不能用多发性神经源性肿瘤解释，因此神经源性肿瘤可能性不大，主要的鉴别诊断应当是淋巴瘤和鼻咽癌伴淋巴结转移。鼻咽部病灶的蔓延状生长特征、邻近组织无明显受累以及淋巴结肿大位于对侧而非同侧的特点，更多地提示了淋巴瘤的可能性，鼻咽癌伴淋巴转移的可能性相对较小。因此本例应当首先考虑淋巴瘤可能，但不能排除鼻咽癌伴淋巴转移的可能性。

鉴别诊断：

1.鼻咽癌伴颈部淋巴结转移：①鼻咽癌多为局限性软组织块影；淋巴瘤发生在鼻咽部，一般沿鼻咽腔的表面蔓延，甚至向口咽、鼻腔延伸。②鼻咽癌常常侵犯周围组织及骨质；淋巴瘤很少侵犯周围结构。③鼻咽癌的淋巴转移多发于同侧颈部淋巴结，很少发生囊变。

2.神经源性肿瘤：①常单发，好发于颈动脉鞘附近，沿纵轴左右活动度大。②病灶一般为生长缓慢的无痛性肿块，质地中等、有弹性。③病灶一般为圆形、类圆形，边界清晰。④其中神经纤维瘤易黏液样变，常呈均质低密度肿块，增强不明显；神经鞘瘤依据其成分不同，表现可以为均质较高密度或均质较低密度。⑤本病例中左侧鼻咽部的软组织异常信号的形态及增强表现用神经源性肿瘤不能解释。