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病例来源 2017.10.9 群1陈建明复发性流产医生群 病例 宋朝辉 贵州省生殖健康医院： 患者孕2产1，今孕42天。 孕35天做经腹部超声及HCG、P，6天后再做经阴道超声及HCG、P、E2，HCG 、E2好高，感觉孕囊有点小，D-二聚体（DD）结果还未出，请教老师们这种情况需要处理吗？  孕35天丨经腹部超声  孕35天丨HCG、P  孕41天丨经阴道超声  孕41天丨HCG、P、E2  孕41天丨血常规  孕41天丨生化  孕41天丨甲功 黄胜春 南宁建政社区 宋老师，孕囊和激素都正常，不需要处理。 宋朝辉 贵州省生殖健康医院 孕囊平均直径17mm－胚芽长8mm＝9mm，不是小孕囊吗？ 黄胜春 南宁建政社区 是个小孕囊，但结合HCG和E2看，还可以。 宋朝辉 贵州省生殖健康医院 DD结果还没出来，先不治疗吗？ 黄胜春 南宁建政社区 这个问题请教陈老师，如果HCG、P、E2都可以，单纯的小孕囊（9mm）需要干预吗? 陈建明 武警广东省总队医院妇产科 宋主任，这个病人10月9日孕囊19×15mm、直径17mm，卵黄囊3mm、胚芽直径8mm，孕囊直径（孕囊两个或三个经线平均值）与胎芽直径之差9mm，属于胚胎发育不良，小孕囊（中度）。同一天的HCG:143458mIU/ml、P:38ng/ml、E2:1435ng/ml，激素指标非常完美。阴超提示小孕囊，激素非常正常，胚胎停育概率较低。 目前需要注射低分子肝素每天1-2支（考虑体重、既往病史、DD水平），10天后复查阴超，不用复查激素。 小孕囊比大孕囊预后差, 小孕囊多数在1-2周内可以出现宫腔积血，轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素，中重度小孕囊每天注射1-3支低分子肝素。大孕囊多数预后较好，每天注射1-2支低分子肝素。 小孕囊或大孕囊如果激素正常，10-14天复查阴超；如果激素水平欠佳或较差，4-7天复查激素和/或阴超。 当感觉使用低分子肝素的注射剂量、注射周期、何时注射难以确定时，比如该病人每天注射1支还是2支？一般的临床经验是：宁早勿晚、宁多勿少、宁长勿短。当不能确定何时注射、注射多少、注射多久时，选择怀孕了立即注射；当犹豫注射1支还是2支时就选择2支；当犹豫胚胎完全正常后再注射1周还是2周时，那就注射2周；普通复发性流产（非抗磷脂综合征或血栓前状态或静脉血栓栓塞症或自身免疫性疾病如红斑狼疮、干燥综合征、风湿病等）注射至上次自然流产后2-4周停药，当犹豫到底选择几周停药，就注射4周停药。经验丰富的医生可以自行定夺。 针对此病人的检查结果复习精准保胎治疗相关内容： 1，孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊，孕囊直径>10mm，阴超未见卵黄囊，提示孕囊停育可能。 2，正常卵黄囊直径为3-6mm，卵黄囊直径>6.1mm提示发育可疑异常；>7mm提示可疑胚胎停育；>8mm提示胚胎停育。HCG大于7500IU阴超可见卵黄囊。 3，孕囊平均直径14-18mm，经阴超应见胎芽（CRL），孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm而未见CRL，提示胚胎停育。 4，当CRL直径为1-4mm已见胎心时，HCG水平大约为30000-50000IU/L。若此时HCG低于30000IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG大于50000IU未见胎心，提示胚胎发育不良，有胚胎停育的风险。 5，CRL长度3-4mm而未见胎心，可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。 6，孕囊平均直径与CRL直径之差约为14-18mm，在孕8周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕囊平均直径与CRL直径之差小于14mm为小孕囊，11-13mm为轻度小孕囊，8-10mm为中度小孕囊，≤7mm为重度小孕囊；大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。孕囊平均直径与CRL长度差距<><> 7，早孕期判断胚胎发育情况一般需要对血清学检测指标和阴道超声结果综合评估，才能得出相对比较准确的诊断。单凭阴道超声或血清学检测指标难以做到准确判断。临床上经常发现早孕期阴超检查符合预期，但血清学检测指标异常，反之亦然，所以解读血清学指标与超声检查结果一般选择纵向比较和横向比较。纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较；横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。 8，早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，必须采取有效保胎措施。如阴超和激素检查均为异常，胚胎停育风险较大。如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察。  精准保胎定义：参照既往孕产史，结合本次孕期临床反应、超声及必要的血液学检查指标，综合分析判断胚胎发育情况，根据个体特征的差异，制定有针对性、个性化的保胎方案称为精准保胎。   陈建明 主任医师，广东省免疫学会生殖免疫专业委员会副主委、广东省医学会生殖免疫与优生学分会顾问、武警广东省总队医院妇产科主任医师。擅长生殖内分泌疾病诊治，在不孕不育、生殖免疫及复发性流产领域有精深的造诣。近年主要研究方向为自身免疫型疾病与自然流产；妇产科静脉血栓栓塞性疾病的防治;免疫抑制剂及低分子肝素在妇产科及复发性流产中的应用；早孕精准保胎。提出的精准保胎理念及保胎方法，使早孕保胎成功率大幅度提高。撰写的文章“低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的应用”、“血栓前状态”、“精准保胎”，在多个网站居浏览量之首。讲座“低分子肝素在复发性流产中的应用”，在医联APP2016年专家讲座排名TOP3,听课人数高达11000人次。主编《实用不孕不育诊断与治疗》医学专著，2013年4月由广东科技出版社出版发行。陈建明、苗竹林主编《复发性流产》医学专著，2015年5月由广东科技出版社出版发行。  关注“天天向上”，关注我们！ 左排 李 荔 孙维娜 王艳宏 右排 王桂芹 王若光 杨华光 图文编辑：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院w197010252014／李荔 中国中医科学院望 944020405／黄胜春 南宁建政社区卫生服务中心 图文校对：王艳宏 辽宁省凌源市中心医院 ／刘建慧 湖北省武汉木兰妇科医院 ／杜娟 山东临沂不孕不育医院 医师交流群：“天天向上”妇产群／湖南生殖内分泌与产前诊断群／《杨氏环扎》交流群 “天天妇孕产”LOGO设计：张保华 z564568380 |
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