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压疮，古时称“席疮”，现在百姓常叫它褥疮，专业名称为“压力性损伤”，是由于压力或压力联合剪切力引起的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。我们之所以通俗的称之为褥疮，是因为其常发生于长期卧床的患者，也就是“久卧席褥而生”，但是其实际影响的人群并不限于此。 该怎样照顾褥疮患者？ 两秒钟轻松识别早期压疮 为什么褥疮让医生也头疼？ 年轻人不是 压疮“绝缘体” 曾经有一个二十来岁的年轻妈妈因为臀部皮肤的破溃来门诊就诊，她刚刚生过小宝宝，还在坐月子，但是为了哺乳方便，长期保持坐卧位，结果被诊断为坐骨结节处的3度压疮，需要长时间的换药或手术治疗。对于普通大众而言，这可能不太容易理解，但在我们临床工作中却不少见。一些患者可能只是因为骨折、脑梗塞、心功能不全等疾病短时间卧床，结果由于护理不当，很快就出现了压疮。原本就是患者，再加上压疮无疑是雪上加霜。 大家都知道，压疮多见于老年人，随着我国逐步进入老龄化社会，很多老人因为阿尔茨海默病（老年痴呆症）、帕金森综合征、偏瘫等原因卧床不起，压疮这一并发症就如同挥之不散的阴影潜伏在这些患者身旁，一旦发生，就可能进一步恶化病情，甚至成为危及生命的最后一根稻草。还有一些因为意外创伤、车祸伤而截瘫的患者，他们也是压疮的高发人群，多是由于长期卧床或坐轮椅所致。因此，压疮离我们并不遥远，每个人都应该尽可能认识它、了解它，甚至学会防治方法。 减压、多动是 预防核心 知道了压疮的危害，我们就要积极预防。那么，预防应该如何着手呢？从定义中我们可以看出，压疮是由于外力引起的，这些外力包括压力、剪切力还有摩擦力。简单来说，压力就是指床面垂直施加在身体表面的力量，这很容易理解；剪切力是指身体深层组织之间的平行力，也就是组织之间相互错位形成的反向撕扯的力量；摩擦力也是平行方向的，但主要存在于身体和床接触的表面。这些外力的大小直接影响到它们的危害，外力越大，损伤也就越重。另外，外力的作用时间也是一个重要因素，即使是外力很小，但是如果作用时间很长，也可能导致压疮，这也是压疮常见于长期卧床患者的原因。 明白了这些，我们就知道了，压疮的预防就是想办法减小这些外力以及缩短它们的作用时间。下面是医生护士长期总结的防护压疮有效经验。 秘诀一：挑床垫 我们可以通过选择合适的支撑设备来分散外力，常见的设备是气垫床，它可以增加身体和床面的接触面积以分散压力，而可调节式的气垫床还可以通过周期性的充气、放气，使患者身体的着床部位不断变化，周期性的降低受压组织的压力。这是防治褥疮的必要设备。有些患者在开始使用气垫床时接受不了气垫床的声音、或感觉床面频繁移动，出现恶心、难以入睡的症状，这是要通过一定的时间去适应，切忌浅尝辄止，如果确实不能耐受的再考虑其他个体化需求。空气流动床（悬浮床）是动态减压设备的一种，其含有的陶瓷粉通过气流形成波浪，在床面和身体之间起中介作用，人躺在上面“悬浮”起来，可以持续的改变支撑体重的部位，分散压力的效果更明显。此外，就减少摩擦力而言，目前建议穿着或垫用丝质面料，和棉质或棉类混纺面料相比，这些面料可能引起的摩擦力更小。需要提醒大家注意的是，目前不再建议使用环状减压设备如橡胶垫圈等，因为这会更明显的压迫垫圈下方的组织，阻断流向创面的血流，反而不利于褥疮预防。 秘诀二：摆姿势 们可以通过选择合适的体位来分散外力。比如说仰卧位时身体和床面的接触面积最大，压力就容易分散，而坐卧位尤其是90°坐卧位时压力集中在骶尾部，也会形成比较大的剪切力，很容易导致局部的褥疮。所以我们一般建议抬高床头不超过30°，侧卧位也尽量选择30°侧卧位。有一点经常被大家忽视，那就是足跟其实是经常出现褥疮的部位，尤其是在卧位时，应确保足跟不要和床面接触，可以使用托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部的压力，形成所谓的“漂浮的足跟”。具体的做法是：使用泡沫垫或枕头沿小腿全长分散整个腿部的重量，膝关节应呈轻度（5°~10°）屈曲。坐位是，一般建议采用腿部使用小凳支撑向后倒的姿势或者是座椅向后倾斜，脚垂直放在地面或支撑物上，这样坐姿的压力比较分散。 秘诀三：换体位 减少外力作用时间。最常用的方法就是翻身，这样就可以使身体不同的部位得到暂时的休息，避免长时间受力。目前一般建议最少2小时翻身一次。针对每个患者而言，应根据患者的具体情况（皮肤、营养、基础疾病等）来确定合适的变换体位的频率。比如皮肤质地差、骨质突出特别明显的患者，翻身频率应该适当加大，可调整为1小时翻身1次。对于坐轮椅的患者而言，一般建议每次坐轮椅不要超过1小时，每天不超过3次。此外，在摆放体位时，已经发生褥疮的部位要尽可能避免受压或受到摩擦。 压疮在早期 常常很“低调” 虽然说压疮重在预防，但并不是所有的压疮都能避免的。压疮早期最常见的症状就是局部红斑，如果出现局部指压不变白的红斑就要考虑1度褥疮了，要尽快去专科就诊。此外，还有一点需要大家注意，压力从表层的皮肤到深层的肌肉是有一个逐渐集中、放大的过程，肌肉等深层组织承受的压力最大，而从另一方面来说，肌肉对压力的耐受性相对较差，因而压力导致的压疮是首先出现深部组织的坏死，而这时候往往皮肤还没有破损，很容易被忽视，等皮肤出现溃疡时，褥疮就已经很深，范围也很大了。所以，这就提醒我们要注意其他一些症状，比如说局部出现硬结、红肿、皮肤温度增高等。如果局部触及到波动感，像皮下有水囊一样，就要考虑局部脓肿的可能，需要尽快就诊处理。 日常护理 重点在哪 压疮一旦发生，该怎么帮助家人积极护理呢？ 第一是大小便的管理。 不少压疮患者同时存在大小便失禁，清理时不要怕脏嫌恶心，因为这是压疮发生的重要“帮凶”。首先，大小便使皮肤潮湿、浸渍（俗话说“泡在水里”），减弱了皮肤的保护能力；其次，大小便中还含有很多蛋白酶，能够直接刺激、损伤皮肤；最后，大小便还会污染创面，引起创面感染，使压疮加深或难以愈合。因而，大小便的管理至关重要。一方面可以针对大小便失禁的原因寻找治疗或锻炼的方法。如果确实难以改善且对患者威胁较大时，可以通过插尿管、膀胱造瘘、结肠造瘘等方法应对。患者排泄大小便后，护理人员要及时清洁，清除残留在皮肤上的排泄物，然后使用清水、中性清洁剂清洁皮肤。 第二是皮肤的护理。 压疮患者的皮肤要保持一个相对低湿度的环境，如果过于干燥，可能导致皮肤皴裂，反过来说，如果过于潮湿，就可能导致皮肤浸渍，这可能导致皮肤水肿、皮肤抗拉强度降低、皮肤表面的摩擦力和剪切力增大等。针对干燥的皮肤可以适量使用保湿乳液，以保持皮肤滋润。而针对潮湿的皮肤就可以使用吸水的护垫、内裤保护皮肤，并使皮肤每隔一段时间暴露在空气中，以防止水分和热量的积累，同时要注意经常更换和清洗护垫、内裤等。我们经常在门诊碰到家属询问：我帮他/她按摩按摩改善一下血运，是不是对压疮有好处？这种方法是不可取的。按摩或用力擦洗已经发生压疮或有压疮风险的皮肤，可能会形成局部的剪切力，进而增加压疮发生和加重的风险。 看医生怎样 对抗压疮 最后我们谈谈压疮的治疗。压疮的治疗应该包含全身治疗和创面治疗两部分。全身治疗主要包括抗感染、营养支持、大小便的管理和基础疾病治疗等，这是非常重要的，只有患者的全身情况好了，才能为创面治疗和创面愈合提供条件。 压疮创面的局部治疗，简单来说可以分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗就是大家常说的换药。伤口的换药一般有四个作用：一是清洁伤口，避免脓液在伤口的积聚；二是通过外用药物的作用软化、溶解坏死组织，促进其脱落；三是控制炎症，减轻伤口底部和周围的红肿状态；四是刺激增生，加速伤口的收敛和闭合。不同医院或医生经常使用的药物不尽相同，但总体而言，一般都需要将消毒、去腐生肌、促进愈合的药物进行组合，以用于不同深度、不同阶段的创面。门诊经常有人问：你们这里有没有什么药能治疗褥疮？药是肯定有的，但需要在专科医生指导下使用，尤其需要注意的是，很难有一种药物能够包含所有创面治疗的作用，也就是说，没有包治所有压疮的某一个药物。对于行动不便的患者，可以在专科医生的指导下居家换药，但要定期门诊复查，确实不便的患者可以通过创面照片问诊。 负压封闭引流治疗是近几十年来临床广泛应用的创面治疗技术。其原理是通过伤口表面的敷料和连接的管路，在伤口表面形成一个负压环境。这项技术最大的优点是通过持续的负压吸引，可使伤口的渗液被持续不断地引流出来，伤口处始终不会出现脓液积聚的现象，促进了伤口底部的肉芽组织增生和伤口边缘的皮肤生长，缩短了伤口愈合时间。我们可以这样简单理解，负压封闭引流治疗相当于在不停的换药。但是，受治疗器械的限制，这种治疗方法只有住院患者才能采用。 褥疮的手术治疗主要包括清创手术和创面修复手术。清创手术就是用手术的方式，尽可能地切除伤口上的腐肉即坏死组织。去除坏死组织后，伤口感染等并发症发生的可能性会极大降低，也会为后期修复创面提供了条件，相对于换药治疗的去腐生肌而言，更为直接、快捷。再者，对于比较深的褥疮，换药治疗愈合比较困难，那么就需要进行修复手术。创面修复的方法主要包括皮片移植或皮瓣移植。一般情况下，创面清创手术和修复手术可以序贯或同时进行。有一点需要大家明白：手术治疗并不是洪水猛兽，如果患者全身条件能够耐受手术的话，手术治疗一般能够更快的治愈创面，而对于很深或面积很大的褥疮而言，手术治疗可能是治愈创面的唯一方法。 在过去，很多时候压疮患者不知如何就医，不知何处就医。近年来，很多医院都有了创面修复专科，为压疮的规范救治提供了便利条件。对于有压疮发生风险或是已经发生压疮的患者，要尽快到创面修复专科咨询或就诊，在专科医生的指导下加强预防护理，尽早规范治疗。千万不要忽视对压疮的关注，因为它很容易发生，而且直接关系到患者生活质量的好坏。 文/解放军总医院第一附属医院 烧伤整形科创面修复中心 褚万立 郝岱峰 编辑/管仲瑶 原创声明：以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。 |
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