糖尿病胰岛素抵抗太明显，如何调整治疗方案？

茂林之家 2017-10-24

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那么多胰岛素都降不了血糖？

你应该是胰岛素抵抗了吧！

作者丨秦贵军 郑州大学第一附属医院内分泌及代谢性疾病科主任

来源丨医学界内分泌频道

什么？一天77个单位胰岛素血糖还降不下来？腹型肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压如影随形，大血管病变、神经病变、糖尿病肾病接踵而至……这个患者究竟怎么了？你知道怎么办吗？

且看郑州大学第一附属医院秦贵军主任精妙分析，巧用二甲双胍联合维格列汀，保护胰岛功能，减少胰岛素用量，和胰岛素抵抗说再见！

病例简介

中年男性，主诉“血糖增高12年，双下肢麻木5年，加重3月”入院。

现病史

入院前血糖水平

为求进一步治疗，于郑州医科大学附属第一医院内分泌科门诊就诊。入院时胰岛素用量每日77U，血糖仍控制不佳，双下肢明显紧缩感。

查体

BMI 24.80kg/m²，腰围 96cm，为腹型肥胖。其余查体无特殊。

诊断

2型糖尿病；蛋白尿，糖尿病肾病3期；大血管病变，神经病变；高脂血症。

初始治疗方案

1 二甲双胍 0.5 po bid；

2 维格列汀 50mg po bid ；

3 胰岛素逐渐减量至40U左右。

调整治疗方案及随访情况

1 二甲双胍 0.5 po tid；

2 维格列汀 50mg po bid ；

3 停用胰岛素。

至最后随访日，患者血糖控制效果较佳。

病例讨论

1注射胰岛素这么大量，为何血糖还是控制不佳?

一般正常人每小时分泌胰岛素1U，三餐时分泌6～8U，24h分泌量共约48U，能够保持血糖在正常范围内，称之为胰岛素敏感。而胰岛素抵抗的患者24h内胰岛素分泌量已超过48U，但血糖仅接近正常，称之为胰岛素抵抗。

该患者胰岛素每日用量达77U，但血糖仍控制不佳，FBG 波动在6~10 mmol/L，餐后2h BG 波动在 12~13 mmol/L；并且，患者有引发胰岛素抵抗的许多因素，如：长期使用大量胰岛素、腹型肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压等等。故主要考虑该患者可能出现了胰岛素抵抗。

2胰岛素抵抗的诊断“金指标”是什么？临床上如何评估？

诊断胰岛素抵抗的“金标准”是胰岛素钳夹实验，但由于其操作过于繁琐，故很难应用于临床实践，而主要用于科研领域。在临床上常用HOMO-IR指数、空腹血糖与胰岛素的比值等指标来评估患者胰岛素抵抗的可能。

秦主任认为，在空腹血糖正常的情况下，如空腹胰岛素处于正常高限或稍高于正常值，就可认为患者存在胰岛素抵抗。其次，也可选择胰岛素释放实验、C肽释放实验来评估，如检测结果高于正常人基线的10倍以上，也可认为其存在胰岛素抵抗。另外，OGTT试验结合胰岛素释放试验，如空腹血糖（mg/dl）/胰岛素（U）比值大于6，亦可认为存在胰岛素抵抗。

3胰岛素抵抗的病因？这些病因如何归类？

胰岛素抵抗主要可分为胰岛素受体前、受体、受体后三大类型。其中胰岛素受体及受体后因素导致的胰岛素抵抗多与遗传因素有关，而胰岛素受体钱因素导致胰岛素抵抗的病因则更为多种多样：

胰岛素自身问题如人体产生的胰岛素本身分子结构发生了问题；

胰岛素抗体产生如常与甲巯咪唑等药物应用有关的胰岛素自身免疫综合症，或长期应用胰岛素，体内产生了胰岛素抗体；

升糖激素增加如生长激素瘤、胰高血糖素瘤、甲状腺功能亢进、库欣综合征、原发性醛固酮增高症等增加体内升糖激素水平的疾病；

减弱胰岛素作用的因素感染、恶性肿瘤、自身免疫疾病等因素产生各类炎性介质，如白介素、肿瘤坏死因子等减弱了胰岛素的作用。

4减少胰岛素抵抗的药物有哪些？如何判断胰岛素的停用时机？

秦主任根据临床经验及实践，建议胰岛素用量减至每日20u左右时可以考虑停用。也有专家建议，在胰岛素用量为每日30～40U时，如患者的胰岛分泌试验检测结果为正常人基线的3～4倍，也可考虑停用，改为口服药物。

在口服药物中有以下几类能够减少胰岛素抵抗的情况：双胍类药物、噻唑烷二酮类药物、磺脲类药物、GLP-1受体激动剂以及DDP-4抑制剂等。其中不仅有作用于胰岛β细胞的胰岛素增敏剂、胰岛素促分泌剂，还有作用机制独特，能抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素的DDP-4抑制剂。

5二甲双胍联合维格列汀方案在胰岛素抵抗人群中应用，有何优势？

在这一案例中，患者入院时胰岛素用量达每日77u，但血糖仍控制不佳，并出现了糖尿病肾病、大血管病变及神经病变，考虑其存在胰岛素抵抗。秦主任选用了二甲双胍与维格列汀联合应用的方案，达到了良好的血糖控制效果，并明显减少了胰岛素的用量。目前患者的治疗方案为：二甲双胍 0.5 po bid 联合维格列汀 50mg po bid，每日胰岛素用量已经减至40u左右。

在该方案中联合应用了二甲双胍与维格列汀。二甲双胍主要通过AMPK等途径，增加肝脏组织及外周组织对于胰岛素的敏感性，促进肝脏及外周组织对于血糖的利用，达到降糖的效果。

而DPP-4抑制剂（如维格列汀等）在我国则是I类新药，主要通过抑制二肽基肽酶（DPP-4）延缓胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降解失活，提高其在体内的浓度，通过促进胰岛素的分泌、抑制胰高血糖素的分泌，有效降低餐后血糖。同时，使用该类药物后后患者胰岛素敏感性会增加，有助于促进胰岛素的分泌，对于血糖的总体控制效果很好。另外，这类药物具有独特的调节胰岛α及β细胞的作用：能够保护β细胞的功能，调节α细胞的作用障碍，抑制α细胞过度分泌胰高血糖素。

联合应用二甲双胍及维格列汀能够迅速解除该患者的糖毒性，延缓糖尿病相关并发症的进展，改善预后。并且这一方案在降糖的同时，不增加体重上升的风险，患者依从性好，能够保护胰岛功能。