病例提供者：许议丹 中国医学科学院血液病医院 整理：李婷 丽水市人民医院 审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院 病例一 病史摘要：患者，男，58岁。患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高升至37.8℃，伴乏力明显，多汗，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛、恶心呕吐，无牙龈出血、鼻衄，无尿色加深，无呕血、黑便，磕碰后易出现瘀斑，于2天前就诊大庆某医院，行血常规示白细胞55.6×109/L，血红蛋白118g/L，血小板25×109/L，未行骨穿等检查，为行进一步诊治来我院住院。查体：T：35.6℃，P：99次/分，BP：124/71mmHg。无贫血貌，周身皮肤无皮疹、黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm触及，质韧，表面光滑，无触痛，脾肋下8cm触及，质韧，表面光滑，无触痛。双下肢无浮肿。 相关实验室检查： 血涂片： 骨髓涂片：
细胞化学染色：MPO（-）、CE（-）和PAS染色（阳性，中粗颗粒、粗颗粒、珠状、可见片状）。
白血病相关基因检测：BCR-ABL阳性。 流式细胞学结果：异常细胞群约占有核细胞的83.5%。强表达CD10；表达CD34，HLA-DR，CD19，cCD79a，TdT，CD7；部分表达CD13，CD33，CD123；弱表达CD38，CD5，CD22；不表达CD117，CD11b，CD20，CD36，MPO，cCD3，cIgM，sIgM，CD2，mCD3，CD4。结论：符合CommonB-ALL表型，请结合遗传学检查。 部分精彩讨论节选： 贾海鹏-泰山医学院附属医院：这个病人中年男性，发热、乏力、多汗、肝脾大，但是不贫血。结合临床，有没有淋巴瘤的可能？髓系白血病肝脾肿大的很少，而且这个病人有乏力多汗的症状，不贫血，考虑与肿瘤高代谢有关。 高海燕-哈尔滨医科大学第二附属医院：t（9，22）？
病例二 病史摘要：患儿，男，4岁。主诉：间断发热1月余，右下肢疼痛20余天。患儿1月余前无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，伴有咳嗽、咳黄痰，流黄色鼻涕；就诊于当地医院，血常规未见异常（具体不详），予中成药物治疗（具体不详）后有好转。20余天前再次出现发热，伴有右下肢疼痛，就诊于当地医院，诊断为“支气管肺炎”，予抗感染及激素治疗，激素具体剂量为（Dex2mgq12h*3天，2mg*1天）；后发热无好转，转诊于郑州大学某医院，查血常规示：白细胞3.9×109/L，血红蛋白93g/L，血小板300×109/L；C反应蛋白14.55mg/L，降钙素原0.27ng/ml，血沉51mm/h；胸部CT平扫未见明显异常。腹部B超示肝肋下27mm，实质回声均匀，脾脏实质回声粗糙；心脏超声示：心内结构未见明显异常；抗核抗体阴性；免疫球蛋白定量测定：IgG12.85g/L，IgA0.25g/L，IgM1.3g/L，补体C31.7g/L，补体C40.375g/L；肝功能未见明显异常；双侧踝关节MRI平扫+右侧足MRI平扫：所扫腰椎及骨盆诸骨、双侧股骨干、右侧胫骨骨远端、右侧踝关节及足部诸骨弥散性异常信号，请结合临床及其他检查协助除外血液系统疾病或全身系统疾病。 相关实验室检查： 外周血涂片：
骨髓涂片：
细胞化学染色： MPO（-）、CE（-）和PAS染色（阳性，粗颗粒、珠状、块状）。
白血病相关基因检测：TEL-ABL阳性。 流式细胞学结果：异常细胞群约占有核细胞的37.6%。强表达CD34，CD10；表达HLA-DR，CD33，CD19，cCD79a，TdT，CD9；部分表达CD11b，CD22；不表达CD117，CD38，CD13，CD15，CD20，CD7，CD36，MPO，cCD3，cIgM，sIgM。结论：符合Common B-ALL表型，请结合遗传学检查。 精彩点评： 小结： 以上两例病例最后经流式免疫分型均诊断为CommonB-ALL。不同的是第一例为中年男性，伴有重现性分子遗传学异常BCR-ABL1融合基因，因此该例可亦可诊断为B-ALL伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR-ABL11。第二例儿童B-ALL在形态学和分子遗传学特征上并没有很特别，所以接下来主要对t（9；22）（q34；q11.2）即费城（Ph）染色体进行小结。大多数成人患者常发生此染色体异常，该转位发生在约25%成人B-ALL和3~5%儿童患者2，涉及9号染色体上的ANL1基因和22号染色体上的鸟嘌呤三磷酸核苷酸结合蛋白BCR。融合蛋白具有异常的络氨酸激酶活性，导致细胞增生、存活和黏附的失常3。在Ph+ALL中，p190-BCR-ABL(minor [m]-bcr)亚型比常发生在CML的p210-BCR-ABL(major [M]-bcr)更常见4-5。BCR/ABL+ALL多发病年龄较大，起病时白细胞较高，且随年龄增长发病呈升高趋势，以上多个因素导致此亚型患者缓解后复发率高，预后极差6-7。所有BCR/ABL+ALL组归为阳性组，BCR/ABL-ALL组归为阴性组。程静8等研究发现，两组间的形态学分析结果无明显差异．说明细胞形态只能对急性白血病进行初步分型，还需要依靠免疫表型来进一步诊断。研究最后发现阳性组均为B-ALL，未发现T-ALL。而CD34是目前研究较多的表面抗原，CD34可表达在分化较差的白血病亚型中，而其在白血病细胞上表达的差异与临床化疗疗效、预后有一定的相关性9-10。本研究结果表明，阳性组CD34、CD10、CD20的阳性表达率均高于阴性组，且二者差异具有统计学意义。提示BCR/ABL+ALL患者体内白血病细胞可能处于早期未分化或低分化淋巴细胞阶段，同时由于CD34可介导细胞、基质间黏附，使白血病细胞具有很强的组织黏附能力，从而导致此类患者的预后更差。而CDl0是B细胞发育过程中的一个特征标记，多表达于较早期的幼稚淋巴细胞表面。提示BCR,/ABL+ALL细胞处于更加幼稚的细胞阶段。CD20是被公认为B细胞肿瘤鉴别和诊断的重要标志性分子。而JEHA等11研究结果与本研究结果基本一致。本研究结果发现，CD56在阳性组的表达率明显低于阴性组。但目前鲜少有CD56在ALL中表达的相关报道．该现象较难解释。可考虑增加更多的病例数作进一步研究与分析。综上所述。该研究发现，BCR/ABL+ALL患者中CD34、CDl0、CD20和CD33表达上调，而CD56表达下调，提示BCR/ABL+ALL存在较为特征性的免疫表型。此特点有助于提示存在BCR/ABL融合基因的可能，对于存在上述特征性免疫表型的ALL患者应行BCR/ABL1融合基因检测，以利于临床进行精准的个体化治疗8。 病例聚焦： 一、诊断：Common B-ALL。 二、诊断分析： 1、一般临床特点： ALL是儿童最常见的恶性肿瘤，占儿童白血病的80%，仅占成人急性白血病的20%。大多数发生在6岁以下儿童，并且多为B-ALL，B-LBL相对少见，仅占LBL的10%12-13，而且也是年轻人易患，大多数病例小于20岁14。B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）是具有早期分化特征的克隆性造血干细胞肿瘤，其特点在于形态学分化不明显的不成熟母细胞的迅速增生。典型的B-ALL的临床表现（表1）与正常骨髓被白血病性母细胞取代所继发的全血细胞减少相关。具体临床表现包括贫血所致的乏力、面色苍白，血小板减少所致的皮肤瘀斑、青紫，以及粒细胞减少所致的发热。ALL患者外周血细胞计数可降低、可正常，也可升高。也可见肝脾肿大或淋巴结增大，可出现白血病浸润所致的器官功能不全。骨痛或关节痛在儿童患者常见，其原因在于白血病细胞的髓外生长。当髓外发生淋巴母细胞肿瘤而外周血或骨髓中母细胞少于25%，可诊断B-LBL。髓外最常见的发生部位为皮肤或骨，其次是淋巴结受累，与T-LBL相比，B-LBL极少累及纵膈。 2、形态学： 在外周血或骨髓涂片上，淋巴母细胞可以是核质比高的小圆细胞，具有致密的染色质和模糊的核仁；也可以是具有不等量灰蓝色或蓝色胞质、核形不规则、染色质分散、核仁模糊或清晰的大细胞，可见胞质空泡。B-ALL有以下两种形态学变异。第一种，即手镜形细胞（handmirror cells），其独特的形态学特征是不对称的胞质突起（伪足），突起通常位于中央凹陷的细胞核的顶端，研究提示伪足可能由免疫复合物聚集形成15。但没有确切的独立预后意义。第二种，较为少见的形态学变异型是颗粒细胞ALL。该亚型的母细胞具有嗜天青胞质颗粒，颗粒不含MPO，但含有酸性磷酸酶或酸性酯酶活性，提示其为溶酶体来源16。极少数B-ALL可出现外周血嗜酸性粒细胞增多，尽管它不是克隆性肿瘤细胞，但伴嗜酸性粒细胞增多的ALL患者常出现嗜酸性粒细胞脱颗粒的毒性反应，尤其是心脏疾病。常与异常的t（5；14）（q31-33；q32）染色体转位有关，该转位涉及白介素-3基因和14号染色体上的Ig重链（IgH重链）基因。骨髓活检中，B-ALL的淋巴母细胞相对一致，核呈圆形、椭圆形，带凹陷或扭曲。核仁可从不明显到显著。染色质细而分散，核分裂像变化较大。部分病例可见灶性（星空）现象。但B和T淋巴母细胞增生的形态特征难以区别17。 3、免疫表型： B-ALL是基于B细胞分化为定义的。正常情况下，骨髓中存在数量不等的正常前体B细胞。B-ALL的抗原表达几乎与正常B细胞分化相异。几乎所有B-ALL表达CD19、胞质CD79a、TdT和HLA-DR。大多数病例表达CD10；常常弱表达CD22；CD20表达不定，约1/4病例完全CD20-。几乎所有病例都不表达表面Ig。绝大部分病例可表达CD24、CD34和CD9。需注意的是，Ewing肉瘤可以类似于LBL。CD99的表达不仅见于Ewing肉瘤，也见于大部分TdT阳性的淋巴造血组织肿瘤1。除了MPO以外的髓系抗原（包括CD13、CD33和CD15）可见于10%~15%儿童B-ALL和大约25%成人病例，但是髓系母细胞相关抗原CD117却鲜有表达。一些病例与特定的具有临床意义的分子或细胞遗传学改变有关。例如，前体B-ALL与其他B-ALL的不同就在于表达胞质Igμ链而不表达表面Ig。文中两例B-ALL均表达CD10，而胞浆μ链均不表达，因此诊断CommonB-ALL。另外Pro-B-ALL为CD10、胞浆μ链均不表达，而Pre-B-ALL的CD10、胞浆μ链均表达。 4、分子遗传学检测： 在绝大多数B-ALL/LBL病例中，都可见到细胞遗传学异常。儿童患者最常见的分子异常是t（12；21）（p13；q22）；ETV6-RUNX1（TEL-AML1）。该染色体异常见于约25%儿童患者，仅见于3%成人患者。大多数成人患者常发生此染色体异常，该转位发生在约25%成人B-ALL和3~5%儿童患者2。在B-ALL中也观察到涉及11q23的重复的染色体异常，且具有预后意义，最常见的是t（4；11）（q21；q23）。 t（1；19）（q23；p13）与前体B-ALL相关，该染色体异常产生TCF3-PBX1融合蛋白。近来，随着微阵列技术的研究进展，还发现了 PAX5、IKZF1和EBF1等基因异常1。而几乎所有的Ph+B-ALL都有IKZF1缺失18。 三、鉴别诊断： B-ALL除了与表2所列的几种疾病鉴别外，需注意与正常的B细胞前体细胞（即hematogone，B祖细胞），该类细胞核浆比更高，染色质更均一，无明显核仁。中国医学科学院血液病医院形态室的肖继刚老师总结的比较全面。B祖淋巴细胞胞体一般偏大（约成熟小淋巴细胞2倍左右），胞核规则、染色质细致但无颗粒感、无核仁，胞质量少、无颗粒。白血病性原始淋巴细胞大小不一，核圆形或不规则、一般颗粒感强、可见核仁及切迹，胞质量不定、可有伪足及颗粒。根据以上特点，从形态学判定的结果，绝大部分都与流式细胞学结果相吻合。此类细胞在儿童易见，随着年龄的增加而减少。有明显的可重复性的抗原表达，从而可与ALL区分。正常的B细胞前体细胞（即hematogone，B祖细胞）弱表达CD45、CD19、CD10、CD34、CD38和TdT。这些细胞不表达CD20和表面Ig，弱表达CD22。因此一般多参数流式能将此类正常前体B细胞与白血病细胞区分出来1。 表1 ALL的主要临床和诊断特征
注*诊断ALL而不是LBL的习惯性阈值是外周血或骨髓中母细胞≥25%。这对一些治疗方案的制定很重要。
表2 ALL的鉴别诊断
注：AML，急性髓细胞白血病；CLL，慢性淋巴细胞白血病；CML，慢性髓系白血病；PLL，幼淋巴细胞白血病；MCL，套细胞淋巴瘤。 参考文献： 1.陈刚，李小秋．译．[美]ElaineS．Jaffe，NancyLee Harris，JamesW．Vardiman，EliasCampo，DanielA．Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013． 2.Faderl S，KantarjianHM，TalpazM，EstrovZ. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblasticleukemia. Blood. 1998; 91 (11)：3995-4019. 3.Wertheim JA，MillerJP，XuL，HeY，PearWS.The biology of chronic myelogenous leukemia:mouse models and celladhesion.Oncogene. 2002，21(56) :8612-8628. 4. Burmeister，SchwartzS，BartramCR，GökbugetN，HoelzerD，ThielE. Patients' age and BCR-ABL frequency in adult B-precursor ALL：aretrospective analysis from the GMALL study group.Blood 2008；112(3):918-919. 5. Picard C，HayetteS，Bilhou-NaberaC，CayuelaJM，DelabesseE，FrenoyN，PreudhommeC，DupontM，BastardC，BoriesD. Prospective multicentric molecular study for poor prognosis fusiontranscripts at diagnosis in adult B-lineage ALL patients：the LALA 94 experience.Leukemia．2006，20(12)：2178-2181. 6.PUI CH，EVANSWE．Treatmentof acute lymphoblastic leukemia．NEngl J Med，2006，354(2)：166-178． 7.ARICO M，VALSECCHIMG，CAMITTAB，eta1．Outcomeof treatment in children with Philadelphia chromosome-positive acutelymphoblastic leukemia．NEngl J Med，2000，342(14)：998-1006． 8.程静，陈少谦，江晓冰，吴珊慧，刘敏.BCR／ABL融合基因阳性的急性淋巴细胞白血病的细胞形态与免疫表型特点.实用医学杂志.2016.32（24）4125-4128. 9.李熙鸿，熊珍玉，王晓阳．儿童急性淋巴细胞白血病CD34+表达的临床意义．中华妇幼临床医学杂志：电子版，2006，2(3)：140-142． 10.柏树令，赵丹．CD34抗原的生物学特性及其临床应用．解剖科学进展，2005，11(1)：54—56，60． 11.JEHA S，BEHMF，PEID，eta1．Prognosticsignificance of CD20 expression in childhood B-cell precursor acutelymphoblasticleukemia．Blood，2006，108(10)：3302-3304． 12.Sandler DP，RossJA.Epidemiology of acute leukemia in children and adults.Semin Oncol.1997；24:3-16. 13.Borowitz MJ，Croker BP，Metzgar RS.lymphoblastic lymphoma with the phenotype of common acutelymphoblastic leukemia.Am J Clin Pathol.1983；79:387-391. 14. Maitra A， RW Mckenna ， AG Weinberg ，NR Schneider ， SH KroftPrecursor B-CellLymphoblastic LymphomaA Study of Nine Cases Lacking Blood and Bone MarrowInvolvement and Review of the LiteratureAm J Clin Pathol.2001 , 115 (6) :868-875 15.Schumacher HR，PerlinE，KlosJR，et.al.Hand-mirrorcell leukemia，anew clinical and morphological variant. Am J Clin Pathol.1977；68:531-534. 16. CerezoL，Shuster JJ，PullenDJ，et.al.Laboratory correlates and prognostic significance of granular acutelymphoblastic leukemia in children. A Pediatric Oncology Group study.Am J Clin Pathol.1991；95：526-531. 17.周小鸽，陈辉树．译．[美]Steven H. Swerdlow，EliasCampo，NancyLee Harris，等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，2008． 18.MullighanCG，Miller CB，Radtke I，et.al.BCR-ABL1 lymphoblastic leukaemia is characterized by thedeletion of Ikaros.Nature.2008，453 (7191)：110-114.
病例提供者：
许议丹，美博邦血液病诊断论坛细胞形态讨论版版主，本科学历，学士学位，就职于中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），担任中国医学科学院血液病医院举办的一年两期的“血细胞形态班”细胞化学部分的授课及辅导工作。每年培养全国各地进修人员约40余人。 科研及成果：参与编写《疑难血液病学》、《白血病临床治疗学》、《血液病形态学诊断精选病例解析》等专业书籍，并在核心期刊发表医学论文十余篇。负责录制中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）的细胞化学教学宣传片。连续多年参与授课国家级继续教育项目《全国现代血液病实验诊断技术学习班之细胞形态学研修班》。 社会任职：中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）病理中心细胞化学室负责人。
|
|
|
来自： 开心100mm05xkw > 《文件夹1》
