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张锡纯原解 张锡纯在《医学衷中参西录》中对肝病治法有专篇论述，余论散见于各篇章中。通过书中论述可知张锡纯治肝经验丰富，见解独到，很多创见值得借鉴和学习。 肝病生理病理：①肝胆与脾胃为相助为理之脏。张锡纯说：“究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行为理，木能侮土，木亦能疏土也……胆汁入于小肠，能助小肠消化食物，此亦木能疏土之理。小肠与胃腑一体相连，亦可做土论。胆汁者，原由肝中回血管之血化出，而注之于胆，实得甲乙木气之全，是以在小肠中能化胃中不能消化之食，其疏土之效愈捷也。”又说：“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能消食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食。盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中。为其连气海也，可代元气布化，脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐，故曰肝与脾相助为理之脏也。”由上之论，我们可知肝胆与脾胃为相助为理之脏。 ②肝为元气萌芽之脏。张锡纯认为，肝为“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾”，这也为元气虚极急需敛肝提供了理论依据。③提出肝气虚证。张锡纯在《医学衷中参西录》一书中多次提到“肝气虚弱”“肝虚”等词。如在“黄芪解”中说：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验。彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也”。由上可知，张锡纯认为确有肝气虚证，此为中医肝脏理论的又一补充。 肝病治法：①升脾降胃，可以理肝。张锡纯说：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、木、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。”又举《内经》论厥阴治法中有“调其中气，使之平和”之语，还有仲景《伤寒论》厥阴治法中吴茱萸汤和及少阳治法中小柴胡汤，二方中皆有人参、半夏、大枣、生姜、甘草，此皆为调和脾胃之要药。由此推知，升脾降胃即可理肝为确论之理。 ②元气虚极欲脱者，急需敛肝。张锡纯认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”“夫暴脱之证，其所脱者元气也，凡元气之上脱必由于肝。”又说：“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱，亦即由肝而疏泄也。”还进一步分析说：“有至要之证，其病因不尽在肝，宜先注意于肝者。元气之虚而欲上脱者是也。其病状多大汗不止……”治疗之法：“需重用敛肝之品，使肝不疏泄，既能杜塞元气将脱之路”或“当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之，再用补助气分之药辅之”，且书中论后还附有很多验案佐证以说明此理。 ③西医脑气筋病之治，取金能制木之理，佐以清肝、润肝之品。张锡纯说：“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋者，皆与肝经有涉。盖人之脑气筋发源于肾，而分派于督脉，系淡灰色之细筋。肝原主筋，肝又为肾行气，故脑气筋之病实与肝脏有密切关系也。治此等证者，当取五行金能制木之理，而多用五金之品以镇之，而佐以清肝、润肝之品。俾肝经风定火熄，而脑气筋亦自循其常度，不至有种种诸病也。若目前不能速愈者，亦宜调补脾胃之药佐之，而后金属及寒凉之品可久服无弊。且诸症多系夹有痰涎，脾胃之升降自若而痰涎自消也。”由此可知，西医脑气筋病辨证为肝实证者，当以上法而治。另外，论中还列举有药物，以供借鉴。 肝病用药新解及创制新方：①用药方面。张锡纯用药也有很多新解，例如补肝气虚证用黄芪、山茱萸，疏肝用柴胡、桂枝、川芎、茵陈、生麦芽，镇肝用赭石、铁锈水，敛肝用山茱萸、生龙骨、生牡蛎等。 ②方药方面。张锡纯还创制了很多新方来治疗肝病，例如用新拟和肝丸来治疗肝脾不和证，用培脾疏肝汤治疗木郁克土证，用金铃泻肝汤治疗肝郁血瘀证，还有用镇肝熄风汤治疗肝阳上亢导致的类中风证等等。 陈宝贵心解 肝脏之论，首推《内经》，综其要曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉；肝者，罢极之本，魂之居也；肝藏血，血舍魂；土得木而达；诸风掉眩，皆属于肝。”又曰：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”及至仲景，又创有厥阴、少阳篇之论，立有和解少阳之小柴胡汤、温肝散寒之吴茱萸汤、调和肝脾之四逆散等方，开肝病证治之先河。唐宋以降，各家于肝病多有补充和发挥，强调实用。明清以来，名师辈出，王旭高更是独具只眼，创治肝三十法，得肝病之要旨。至此，肝病之治，条分而缕析。 清末民初张锡纯于肝病亦多有创见。如提出肝气虚证，其用黄芪、桂枝、山萸肉以补之。若其虚极致元气暴脱，又重用山萸肉、生龙牡以敛之。若遇肝阳上亢，需用龙牡、赭石以镇之，又用生麦芽、茵陈以疏解之。张锡纯还认为肝脾为互理互助之脏，并结合临证加以解析，又创有肝脾双理丸以调治。此外，其还从肝论治脑病、中风、妇科、儿科、肢体疼痛等病证，见解皆独到，可以师法。 陈宝贵治疗肝病多年，心得如下： 肝病生理病理：《临证指南医案》华岫云曰：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”，陈宝贵常引此段来言明肝脏之生理。生理既明，病理如何？陈宝贵说：“肝病病理，一言以蔽之，虚实而已。实者何？因肝属风木，体阴而用阳，主动主升，故易生实证、热证、阳证。如肝失疏泄，易生气滞、气逆或血瘀等；又如肝火或肝阳亢盛，上犯脑窍，可乘脾甚至刑金。虚证何？如肝阴不足或肝血亏虚，则阴不敛阳，易致阴虚（或血虚）阳亢，重者可导致阴虚风动。还有肝气虚弱不能疏土，导致脘腹胀满等。此外，对于虚实夹杂证，又宜两法并用，清补兼施。” 肝病治法：陈宝贵指出，肝病治法繁多，扼其要为：实者宜泻，虚者宜养，亢者宜潜，郁者宜疏。实者宜泻是指对于肝病实证如肝经热盛、肝风内动、阳证黄疸、肝胆湿热、瘀血阻滞、水湿停聚等采用攻泻的方法，例如清泻肝火法、凉肝熄风法、清利湿热法等。虚者宜补是指对于肝病虚证如肝阴不足、肝血亏虚、肝气虚弱等采用补养的方法，例如滋补肝阴法、养血柔肝法、补气养肝法等。亢者宜潜是指对于肝阳上亢证如阴虚阳亢、上盛下虚等采用平肝潜阳的方法，例如养阴熄风法、平肝潜阳法等。郁者宜疏是指肝病郁证如肝郁气滞、肝血郁结、肝郁脾虚等采用疏解的方法，例如疏肝理气法、疏肝活血法、调肝健脾法等。以上四则不能完全囊括肝病治则，但具有提纲挈领之作用，供同道参考。清代名医王旭高治肝从“肝气”“肝阳”“肝火”“肝寒”论治，深得治肝要义，可资借鉴。总之，肝病治法宜条分缕析，使初学者容易掌握。还有需注意的是，肝病治法虽分条容易，但临证实难，因肝病最杂，治法最广。比如肝病日久或重病后期常多证兼夹，虚实并见，诸脏同病，非多年丰富经验者，很难奏效。所以，肝病之治，需常学习、多总结，常抓不懈，才不至于误病。 肝病用药：①养肝保肝常用灵芝、黄精。肝病日久常耗伤人体正气，致五脏虚弱。陈宝贵说：灵芝、黄精二药皆有安五脏六腑、补五劳七伤之功，对于肝病日久耗伤正气，致时诸脏虚弱时用之最为恰当。此外，此二药不但可养肝，而且还可保肝。现代研究也表明黄精、灵芝及其复方都有很好保肝作用。因二药力弱，临床应用时需久服方能建功。一般常用量30克左右。 ②软坚散结常用鳖甲、龟板、山甲。肝硬化患者中后期常出现胁下肿块，其“癥瘕”“积聚”范畴。对于此病，陈宝贵常在方中加入鳖甲、龟板、醋山甲一种或两种以软坚散结，收效颇好。此外，对于人体内的增生性疾病（如胃息肉、胆囊息肉等）或微小肿瘤（如小的子宫肌瘤等），也有很好的疗效。陈宝贵体会，三药皆有软坚散结之能，其中山甲之力最大（现国家限制使用，可用其余二药代替），一般炙鳖甲和龟板用量30克左右，醋山甲粉3～5克冲服。 ③疏肝和胃常用佛手、香橼。肝郁气滞证以肝失疏泄和胃失和降症状为主，对于其轻证，陈宝贵常用佛手、香橼合用以治之。此二药皆有疏肝理气、和胃止痛之功，又善化湿痰，常相伍为用。并且，二药温而不燥，祛邪而不容易伤正，对于老弱妇儿，最为合适，一般用量为10克左右。 ④镇肝潜阳常用生龙牡、生磁石。陈宝贵对于水不涵木，阴虚阳亢所致的头晕目眩等症，常用生龙牡、生磁石以治之。此处即取镇肝熄风汤方义，依据其临证体会，方中加入生磁石疗效更佳，一般用量15～30克。 ⑤凉肝常用羚羊角、蝉蜕。对于肝热化风或阴虚火旺动风者，陈宝贵常用羚羊角、蝉蜕以治之。陈宝贵指出，二药性皆微寒，凉中能散，皆具清热透热之功，且用量多时一般也无寒凉之弊，对于小儿、老人高热动风者，最为合适。羚羊角研粉一般1～3克冲服，蝉衣煎服一般5～10克。（寇子祥） |
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