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当怀孕撞上女性生殖道感染，怎么看都是一件很棘手的事儿！翻开众多文献书籍，常会看到这样的字眼，孕期阴道微生态发生改变，抵抗力下降，滴虫、霉菌、细菌、病毒等病原体易入侵女性生殖系统，发生阴道炎、外阴炎，甚至宫颈病变，导致或引起胎膜早破、早产、羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等。 北京大学深圳医院的妇产科教授樊尚荣，在妊娠期感染、产科危急重症抢救等方面成就卓著，因此在2017年8月份的第十届中华女性生殖道感染峰会（白云会）上，就妊娠期滴虫、霉菌、梅毒感染的危害和规范化治疗、妊娠期HPV、HBV、HIV等的检查方法、治疗策略、孕期监护着重注意事项、产褥期注意事项等问题，对樊教授进行专访。 1、樊教授，您好！女性生殖道感染是临床常见病，然而孕期发生，不管是医生还是患者就都不能坦然待之了。当妊娠期发生滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、霉菌性阴道炎等常见感染时，我们既要解除孕妇病痛，又要兼顾胎儿的安全性。您能为我们讲解下，妊娠期常见外阴阴道炎的危害及规范用药治疗策略？ 樊尚荣教授： 阴道炎包括外阴阴道念珠菌病（VVC）、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病（BV），其中VVC和BV比较常见，多由菌群失衡所致。妊娠期滴虫性阴道炎比较少见，一般通过性接触传染。由于VVC症状更严重，所以就诊患者更多。虽然BV症状轻微，但其发生率较高。孕期发生阴道感染对妊娠产生不良影响，如流产、早产，早孕期如果治疗，其目标主要为缓解症状。中孕期及以后，药物本身对妊娠的不良影响显著减少，应积极治愈疾病，阻断其引起不良妊娠结局。 治疗用药主要担心药物是否影响胎儿，美国FDA之前曾发布的药物分类，指出B类孕期应用是安全的，但在2008年，也是美国FDA更新推荐按，指出之前的分类并不完全恰当，因为有些药物对胚谈胎的影响与用药时妊娠所处孕周相关，一些通常在中、晚孕期可以安全应用的药物在早孕期应用可能会给胚胎带来危险。 孕期用药采取的原则为： 第一、使用药物必须有明确的指证和诊断； 第二、尽量减少用药剂量，早孕期少用药； 第三、必须向孕妇及家属告知，做到知情选择，必须告诉患者，用药是有一定风险，但是不用药物的风险更大，因为除了症状不适，感染还会造成妊娠不良结局。 2、您曾致力于妊娠期梅毒的诊治研究，能为我们介绍下目前我国的妊娠期梅毒现状如何吗？一旦发现妊娠期梅毒患者，我们要采取哪些规范处理？ 樊尚荣教授： 近20年来，妊娠合并梅毒在全球范围内的发生率逐渐增高，占5‰左右。2012年，《中华医学会妇产科感染协作组的专家共识》里总结了国内资料，已达成共识，有产科的医院一般都有500～2000的年分娩量，几乎都不可避免的见到这种疾病。妊娠合并梅毒如果不治疗通常会产生不良影响，包括死胎、流产、早产、先天梅毒等。相反，在早孕期常规筛查梅毒，并进行正规治疗，几乎可以预防所有的先天梅毒，所以我们强调规范产检、规范治疗。规范治疗会用到长效青霉素如苄星青霉素、普鲁卡因青霉素，目前治疗技术成熟。 中国CDC发布一项报告，近70%妊娠合并梅毒是在孕晚期发现的，近2/3的孕妇未做到早期筛查、早期发现，所以会发生一些先天梅毒，这是一个严重问题。好消息是：在我国，大约2/3的妊娠合并梅毒不是早期梅毒，很多患者因为各种原因曾用过抗生素治疗，尽管没有被及时诊断和治疗，其中仅有大约1/3梅毒患者有传染性。由于妊娠合并梅毒危害严重，强调能够规范产检、早期发现和及时治疗，阻断妊娠合并梅毒母婴传播。 3、随着HPV检查应用的逐渐广泛，HPV阳性患者检出率增多，那么HPV阳性患者可以妊娠吗？妊娠期合并HPV感染有哪些危害？ 樊尚荣教授： HPV感染最主要的危害是导致宫颈癌，在宫颈癌之前引起宫颈病变，几乎接近100%的宫颈癌都存在HPV感染，所以HPV检测作为宫颈癌的主要筛查方法，在国内大城市得到普及，因此会发现较多的HPV感染，其阳性率约15%左右，但其中发生为宫颈癌的概率很低，90%的HPV感染会自行转阴性，因此并不主张治疗HPV感染。 如果发现HPV感染，要根据有没有发生宫颈病变来决定进一步处理方式。如果HPV感染高危型阳性，除了16、18型之外，其宫颈细胞学阴性，则无需特殊处理，一年后复查HPV＋TCT；如果16、18型阳性，需要转阴道镜检查。对孕妇做阴道镜检查要严格控制指证，以避免因检查导致流产或早产。 总体来说，单纯HPV感染对妊娠结局无太大影响。同时HPV检测作为宫颈癌筛查方法，强调在非孕期进行筛查，因为在妊娠期从宫颈取标本，可能导致流产或早产。 4、孕期感染HIV、HBV和GBS可导致哪些危害？临床医生在其孕期应如何进行管理？重点需要注意些什么？ 樊尚荣教授： 到目前为止，HIV作为性传播感染疾病，仍无较好治疗方法，但取得一定进展，如果发现某人感染了HIV，其免疫功能还未受到严重损伤，还没有发展到艾滋病免疫系统严重崩溃，感染者长期应用抗病毒治疗，就能够像健康人一样存活，前提是需要用使昂贵的药物维持治疗。最重要的进展是，如果HIV感染的孕妇做到早期筛查、规范治疗，对母婴传播的阻断可以达到98%，可以使她们获得一个健康的后代。孕早期筛查出HIV则进行抗病毒治疗，将病毒载量降到最低，胎儿的感染概率也会降低，甚至不需要剖宫产分娩，可以选择阴道分娩，但不能母乳喂养。中国目前对HIV的免疫阻断药物是免费的，可在疾病控治中心领药。 在亚洲，HBV也是一个严重的问题，感染人数约占人群8%～10%。中国是乙肝大国，乙肝的危害非常严重，会发生肝硬化、肝癌，可传播给性伴侣、子代，会给子代的生活造成很大影响，影响感染者的心理、生理。我们过去对乙肝阻断重视不够，目前是出生后注射乙肝疫苗，其阻断率达90～95%，但是还会有5%传播、感染的几率，如果按照我国每年出生分娩量1500万人来计算，其实是相当多的婴儿会被感染，需要提高阻断率。阻断方法为规范产检、孕期抗病毒治疗，尽管还未形成常规，但在整个医疗界基本上达成共识。 国外已有指南提出，第一，规范产检，发现HBV阳性者，对“大三阳”（乙肝表面抗原、乙肝E抗原和乙肝核心抗体阳性）者进行病毒载量测定，对病毒载量高者的患者在妊娠28周开始抗病毒治疗，将病毒载量降低，可进一步降低5%～10%的母婴传播率。目前HBV并不是剖宫产的指证，而对母乳喂养是有争论的，个人不建议病毒载量高者母乳喂养，因为一旦感染，后果严重。目前临床上应用新生儿注射疫苗及免疫球蛋白的阻断率达90%～95%，所以，很多人没有进行孕期阻断。 从患者角度来讲，他们也没有认识到问题的严重性，当医生建议他们进行阻断时，其依从性差。其实，目前阻断技术已经成熟，每日口服替比呋定600mg（或替诺福韦300mg）可以降低病毒载量，降低母婴传播感染率。孕期口服替比呋定或替诺福韦都是安全的。通过筛查、抗病毒治疗、出生后注射疫苗、免疫球蛋白，希望控制剩余5%的母婴传播感染率。 GBS感染是一个比较新的问题，首先在孕妇人群中GBS感染率为10%。GBS为B族链球菌，主要危害是新生儿感染后可发生新生儿脓毒症，后果严重。在过去10～20年内，美国等发达世界国家发现，大量新生儿因GBS感染引发新生儿脓毒症死亡，再通过GBS筛查方案后，新生儿死亡率则迅速显著下降。目前国内也认识到，GBS的处理方式是在孕35-37周进行筛查，对于GBS阳性者在临产后予以青霉素标准方案输液治疗，直至分娩结束，预防新生儿GBS感染。孕妇GBS阳性率为10%，但孕期不需要治疗，只需产时治疗，通过筛查及产时治疗阻断新生儿感染，此方法已经达成共识，国内很多医院已经开展。 总而言之，妊娠期感染是可以通过筛查、治疗从而改善妊娠结局，重要的是医生需要更新知识、规范产检，患者要提高依从性、参加孕妇学校的课程。 |
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